Figura 1. Angiotomografía abdominopélvica: obstrucción de la vena ilíaca izquierda por la arteri...

Figura 2. Flebografía cavoilíaca: oclusión de la vena ilíaca común izquierda

Figura 3. Implante de stent autoexpandible Zilver Vena.

Figura 4. Resultado angiográfico final.

Introducción

El síndrome de May-Thurner es una entidad clínica poco frecuente, en la cual la vena ilíaca común izquierda se encuentra comprimida por la arteria ilíaca común derecha a la altura de la quinta vértebra lumbar1. En consecuencia de esta compresión en forma sostenida y del traumatismo causado por la fuerza pulsátil de la arteria sobre la vena, se produce una lesión de la íntima que dificulta u obstruye el flujo venoso, lo que favorece el desarrollo de trombosis venosa2,3.

Caso clínico

Paciente de sexo femenino de 62 años de edad con factores de riesgo cardiovascular (extabaquismo). Sin antecedentes clínicos de relevancia. Consulta por cuadro de dolor y tumefacción en miembro inferior izquierdo de 12 meses de evolución. Al examen físico la paciente presenta enrojecimiento con aumento de la temperatura del miembro inferior izquierdo e hipersensibilidad a la compresión asociada a presencia de edema 3/6.

La evaluación con eco-Doppler venoso de miembro inferior izquierdo mostró signos de trombosis venosa profunda y várices a nivel pélvico que drenan en ambas safeno femorales con dilatación venosa a dicho nivel.

Se realiza angiotomografía abdominopélvica, observándose obstrucción severa de la vena iliaca izquierda por la arteria ilíaca común derecha a nivel de la 5ta vértebra lumbar (síndrome de May-Thurner) con várices pélvicas con circulación colateral hipogástrica (Figura 1).

Ante el diagnóstico por angiotomografía de síndrome de May-Thurner y encontrándose la paciente sintomática para dolor y edema de miembro inferior izquierdo, se decide realizar tratamiento endovascular de la vena ilíaca común izquierda.

Inicialmente, por acceso venoso femoral izquierdo 4 Fr se realiza flebografía cavo-ilíaca diagnóstica constatándose oclusión total de la vena iliaca común izquierda, a diferencia de la angiotomografia, en la que la vena ilíaca común izquierda presentaba una obstrucción severa por compresión extrínseca por la arteria ilíaca común derecha (Figura 2).

Se decide realizar intento de recanalización de la vena ilíaca izquierda por vía endovascular. Primeramente se intercambia introductor 4 Fr por uno de 7 Fr. Tras múltiples intentos se logra atravesar la oclusión total con cuerda 0,035 hidrofílica TERUMO, la cual se progresa hasta la vena cava inferior. A continuación, desde un catéter guía JR 7 Fr se realiza en reiteradas oportunidades tromboaspiración directamente desde el mismo sin obtener material trombótico macroscópico y, al no observarse imagen angiográfica de trombo, se decide continuar con el procedimiento. Se intercambia cuerda TERUMO por cuerda 0,035 de mayor soporte (SUPRACORE), se implanta un stent autoexpandible Zilver Vena (Figura 3) y se posdilata con balón de 8,0 mm de diámetro. En control angiográfico se visualiza una segunda obstrucción radiolúcida severa en la vena iliaca externa izquierda por lo que se implanta un stent autoexpandible (Protege GPS) y se posdilata con balón de 8,0 mm de diámetro, lográndose muy buen resultado angiográfico final (Figura 4).

La paciente evoluciona de manera favorable otorgándose alta hospitalaria a las 24 horas con tratamiento anticoagulante oral durante 6 meses. En el seguimiento a 3 meses, la paciente se encuentra con franca mejoría de los signos y síntomas de la enfermedad en seguimiento por su médico de cabecera.

Discusión

La compresión de la vena ilíaca común izquierda por la arteria ilíaca común derecha, o síndrome de May-Thurner, es una entidad que en muchas ocasiones aparece como causa subyacente de trombosis venosa profunda.

Su prevalencia real es desconocida, es más frecuente en mujeres de entre 20-40 años y muchas veces es subdiagnosticada.

El diagnóstico de esta entidad se realiza por los síntomas y hallazgos clínicos en el examen físico que, junto a los métodos de imagen tales como la ultrasonografía4,5, angiotomografía y la resonancia magnética ayudan al diagnóstico y a la planificación del tratamiento, pero la flebografía iliocava es crucial para la confirmación diagnóstica y permite además explorar lesiones crónicas dentro del vaso así como también anomalías congénitas que suelen asociarse a este síndrome, como duplicación del sistema venoso o sistema venoso rudimentario6.

En la actualidad, el tratamiento endovascular junto con el tratamiento médico han demostrado ser efectivos con buenos resultados a largo plazo. En el caso de nuestra paciente, se observó progresión de la enfermedad al confirmar la oclusión total de la vena ilíaca común izquierda en la flebografía iliocava a los dos meses de realizada la angiotomografía abdominopélvica y se decidió realizar recanalización endovascular del vaso con implante de dos stents autoexpandibles, que brindó muy buen resultado angiográfico y permitió otorgarle el alta con anticoagulación oral. A modo de discusión se podría plantear, tras confirmar la oclusión total de la vena ilíaca común izquierda por la flebografia, si se tendría que haber continuado o no con la intervención considerando el riesgo eventual de embolización de trombos tras el pasaje de la cuerda o durante el implante de los stents. Sin embargo, al no haber obtenido material trombótico macroscópico tras las múltiples aspiraciones realizadas directamente con el catéter JR 7 Fr y al no observarse imagen angiográfica de trombo, se decidió continuar el procedimiento lográndose la recanalización del vaso de manera exitosa. siendo dada de alta a las 24 hs con anticoagulación durante 6 meses.

El tratamiento endovascular hoy en día es el método de elección con buenos resultados a largo plazo con baja tasa de complicaciones debiendo realizar anticoagulación sostenida en un plazo mínimo de 6 meses. Según la literatura, se recomienda anticoagulación durante seis a doce meses si ha ocurrido un único episodio de trombosis venosa profunda asociada y se recomienda anticoagular en forma indefinida en caso de múltiples episodios de trombosis asociada7.

Conclusión

El síndrome de May-Thurner es una enfermedad progresiva con riesgo de desencadenar complicaciones graves a largo plazo tales como trombosis venosa profunda, síndrome postrombótico y tromboembolismo pulmonar, por lo cual su diagnóstico precoz y su tratamiento resulta de vital importancia.

1. Sakakibara Y, Kujiraoka Y. IliacCompressionSyndrome. Circulation. 1998;98:376.

2. Cockett F, Thomas L, Negus D. Iliac Vein Compression. Its relation to iliofemoral thrombosis and the post-thrombotic syndrome. BMJ. 1967;2:14-19.

3. May R, Thurner J. The cause of the predominately sinistral occurrence of thrombosis of the pelvic veins. Angiology. 1957;8:419-427.

4. Oğuzkurt L, Özkan U, Tercan F, KoçZ. Ultrasonographic diagnosis of iliac vein compression (May-Thurner) syndrome. Diagn IntervRadiol. 2007;13:152-155.

5. Mumoli N, Invernizzi C, Luschi R, Carmignani G, Camaiti A, Cei M. Phlegmasia cerulea dolens. Circulation 2012;125:1056-1057.

6. Early thrombus removal strategies for acute deep venous thrombosis: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum.Meissner MH, Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, Eklof BG, Gillespie DL, Lohr JM, McLafferty RB, Murad MH, Padberg F, Pappas P, Raffetto JD, Wakefield TW, Society for Vascular Surgery,J Vasc Surg. 2012;55(5):1449. 

7. Brazeau NF, Harvey HB, Pinto EG, Deipolyi A, Hesketh RL, Oklu R, May Thurner syndrome diagnosis and management, Vasa 2013,42:96-105.

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Tratamiento endovascular del síndrome de May-Thurner

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