Figura 1. A) y B). Cinecoronariografía donde se evidencia flujo reverso desde LIMA hacia arteria s...

Figura 2. Aortograma torácico con sustracción digital. Se visualiza obstrucción severa calcificad...

Figura 3. Arteriografía de vasos de cuello con sustracción digital. Se observa obstrucción severa...

Figura 4. A) Angioplastia con prótesis endovascular balón expandible de arteria subclavia izquierd...

Figura 5. A) Angioplastia de arteria carótida interna izquierda con stent autoexpandible. B) Angiop...

Figura 6. Imagen de cinecoronariografía al final del procedimiento donde se informa un correcto flu...

Introducción

La enfermedad coronaria es una de las entidades más frecuentes a nivel global. En ocasiones, se puede asociar a enfermedad carotídea y de otros territorios1. Si bien el tratamiento de la enfermedad coronaria puede ser percutáneo (angioplastía transluminal coronaria [ATC]) o quirúrgico (cirugía de revascularización miocárdica [CRM]), se debe tener en cuenta el resto de los territorios vasculares para realizar un enfoque integrador del paciente con patología vascular periférica y central concomitante. En caso de no considerar este factor, pueden presentarse diferentes complicaciones. Una de ellas es el robo subclavio2,3.

El síndrome del robo subclavio-coronario (coronary-subclavian steal syndrome [CSS]) es un cuadro poco frecuente. Se debe a una oclusión o estenosis severa de la arteria subclavia, anterior y proximal al origen de la arteria vertebral4,5. Afecta a la arteria subclavia izquierda en un 90%, y a la derecha en un 10%. La prevalencia reportada es de 0,6 a 6,4%6. Presenta buena respuesta al tratamiento percutáneo, ya sea con balón o implante de prótesis endovascular (stent).

En este artículo presentamos un caso de síndrome de robo subclavio-coronario y su resolución percutánea.

Objetivos

El objetivo de este trabajo fue presentar un reporte de caso y revisión bibliográfica de síndrome de robo subclavio-coronario.

Caso clínico

Se presenta una paciente femenina de 64 años, cuyos factores de riesgo cardiovasculares eran: hipertensión arterial (HTA), dislipemia (DLP), y tabaquismo; y como antecedentes cardiovasculares presentó: enfermedad coronaria por lesiones severas de tronco de coronaria izquierda distal (TCI), arteria descendente anterior (ADA) a nivel ostial y en tercio medio, y de arteria coronaria derecha (CD) en tercio medio, y enfermedad carotídea asintomática. Debido a estos antecedentes, la paciente fue sometida a CRM con 2 bypass (puente mamario a descendente anterior, e injerto de vena safena a arteria coronaria derecha). Seis meses después, ingresa a Unidad Coronaria por cuadro de angina de pecho inestable asociado a insuficencia cardíaca, con buena respuesta clínica al tratamiento inicial antiisquémico y diurético. Al examen físico se evidenció asimetría de pulsos braquiales y una diferencia en la tensión arterial (TA) de 30 mmHg entre ambos brazos. A las 48 horas se realizó cinecoronariografía (CCG) que evidenció un flujo retrógrado desde LIMA (left internal mammary artery) hacia arteria subclavia izquierda (Figuras 1 A y B). Se complementó el estudio de la paciente con arteriografía de vasos de cuello donde se constató oclusión de arteria subclavia izquierda (Figura 2) y lesiones severas calcificadas de carótida común (CC) e interna izquierda (Figura 3). Se decidió realizar un tratamiento percutáneo mediante angioplastia de las lesiones descriptas en dos tiempos. A través de acceso humeral izquierdo, se cruzó la lesión con cuerda hidrofílica de 0.035” (Radiofocus Guide Wire M, Terumo, Japón), y se predilató con balones de 4x30 mm y 6x30 mm de longitud (PTA Balloons, Cordis, Estados Unidos). La angioplastia se llevó a cabo desde el origen de la arteria subclavia izquierda con implante de stent vascular periférico recubierto de PTFE balón expandible de 9x38 mm (Advanta V12 Balloon Expandable Covered Stent, Atrium Medical Corporation, Estados Unidos) (Figuras 4 A y B). Luego del procedimiento inicial, la paciente presentó buena evolución, con alta a las 24 horas con terapéutica de doble antiagregación plaquetaria (aspirina y clopidogrel), además de antihipertensivos e hipolipemiantes correspondientes. En un segundo tiempo, debido a que la paciente presentaba síntomas de paresia facial homolateral, se completó el tratamiento en forma programada mediante angioplastia de carótida común izquierda con implante de stent vascular periférico recubierto de PTFE balón expandible de 8x38 mm para CC (Advanta V12 Balloon Expandable Covered Stent, Atrium Medical Corporation, Estados Unidos) y de arteria carótida interna izquierda con implante de stent autoexplandible de 7x30 mm (Carotid Wallstent, Boston Scientific, Estados Unidos) (Figuras 5 A y B). Para dicho procedimiento se utilizó filtro de protección cerebral. La decisión de optar por stents balón expandible cubierto de PTFE para tratar la oclusión de la arteria subclavia izquierda en primer tiempo, y lesión de carótida común izquierda posteriormente, se debió a que las mismas estaban severamente calcificadas, en localización aorto-ostial, con riesgo de disección, y se buscó un stent con suficiente fuerza radial para lograr una correcta expansión del dispositivo, además de permitir mayor precisión en su liberación, y teniendo en cuenta además que no había nacimiento cercano de vasos importantes que pudieran ser ocluidos por el stent (la arteria vertebral izquierda se encontraba ocluida previamente y tanto para el nacimiento de la arteria mamaria izquierda -APT subclavia- como para la bifurcación carotídea izquierda -ATP carótida común izquierda- había suficiente distancia para el anclaje de los stents sin comprometer dichos vasos7-10. La CCG de control evidenció un correcto flujo anterógrado en arterias coronarias (Figura 6). En seguimiento a los 6 meses la paciente se encontró asintomática para angor, disnea o equivalentes. Ecografía Doppler de vasos de cuello con stents normoinsertos normofuncionantes con velocidades conservadas intrastent.

Discusión

Es frecuente que los pacientes que presentan enfermedad coronaria tengan asociada lesiones en otros territorios vasculares. El estudio preoperatorio es fundamental para realizar un diagnóstico correcto, omitir patología concomitante y evitar complicaciones11. Cua et al. plantean un algoritmo aplicable a este grupo de pacientes12.

El síndrome de robo subclavio-coronario fue descrito por Hargola y Valle hace más de 30 años (1974)13. Se debe a la presencia de una estenosis de la arteria subclavia antes del origen de la arteria vertebral, lo que genera un flujo retrógrado de la arteria vertebral ipsilateral14-16. La presencia de flujo reverso en la arteria mamaria izquierda cuando se inyecta contraste en la coronaria izquierda es un signo angiográfico definitorio del síndrome de robo subclavio-coronario17. Esta infrecuente entidad (0,6 a 6,4%)6, debe su etiología a la aterosclerosis, vasculitis, arteritis de la temporal, y las alteraciones embriológicas del cayado aórtico18,19. En su cuadro clínico presenta síntomas cardiovasculares (asimetría de pulsos y TA entre ambos miembros superiores, isquemia miocárdica), síntomas neurológicos (en un 5%, tales como vértigo, ataxia, disartria, síncope y diplopía)20 y claudicación del miembro afectado. Una gran cantidad de estos pacientes se encuentran asintomáticos21. Se pueden enumerar los diferentes tipo de robo subclavio: tipo 1 (estenosis proximal de la arteria subclavia o del tronco braquiocefálico); tipo 2 (estenosis grave proximal de la arteria subclavia); tipo 3 (flujo anterógrado de la arteria vertebral), y tipo 4 (flujo anterógrado de la arteria subclavia). Con respecto a su gravedad, se puede clasificar en 3 grados: Grado I (robo presubclavio): reducción del flujo vertebral anterógrado; Grado II (intermitente/parcial/latente): flujo alternativo - flujo anterógrado en diástole y retrógrado en sístole; Grado III (permanente/avanzado): flujo retrógrado permanente6.

Para su diágnóstico se requiere de una alta sospecha clínica. De hecho, se ha reportado el síndrome de robo subclavio-coronario en pacientes de cirugía no cardíaca con cirugía de bypass previo utilizando la arteria mamaria interna22. Debe ser llevado a cabo mediante ecografía Doppler vascular (se constata una inversión de flujo en la arteria vertebral)23, CCG y angiotomografía o angio-RMI [24]. El tratamiento consiste en la angioplastia con balón e implante de prótesis vascular del sitio de obstrucción25,26.

Tradicionalmente, el abordaje quirúrgico con prótesis o autólogo era el tratamiento de elección para este tipo de pacientes. Consiste en una técnica de bypass carotídeo-subclavio o subclavio-subclavio. En la actualidad, el desarrollo y la evolución de los procedimientos endoluminales así como de los materiales (catéteres, prótesis, etc.) brindan una alternativa terapéutica de manera mínimamente invasiva. Además, permiten tratar en forma simultánea lesiones concomitantes. Angle et al. reportaron en una serie de 21 pacientes una tasa de complicaciones mayores de 9,5% en este tipo de procedimientos27. Por otro lado, en un estudio comparativo Abu Rahma et al. concluyeron que el tratamiento quirúrgico es más durable a largo plazo, pero el abordaje percutáneo es la mejor opción para pacientes con riesgo quirúrgico elevado28.

El caso presentado en este trabajo es un claro ejemplo de la complejidad de los pacientes con lesiones vasculares concomitantes. Se debe resaltar que el estudio preoperatorio completo es fundamental para no pasar por alto la presencia de estenosis en otros territorios arteriales. Si bien esta patología es poco frecuente, su alta sospecha y tratamiento precoz evitarían graves complicaciones.

Conclusión

El síndrome de robo subclavio-coronario es una situación poco frecuente, pero que puede generar isquemia miocárdica en pacientes previamente tratados por esta patología, además de síntomas neurológicos. Se requieren estudios preoperatorios completos para su prevención y una alta sospecha clínica para su diagnóstico. El tratamiento percutáneo precoz con prótesis endovasculares permite resolverlo en forma segura y eficaz.

Conflictode intereses: Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Fondos: ninguno.

Consentimiento informado: Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado para participar en la investigación y permitirnos utilizar sus datos para su publicación.

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Síndrome de robo subclavio-coronario. Reporte de caso y resolución por angioplastia

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