Figura 1. A. Angiografía basal, CD con lesiones severas y ocluida desde origen segmento distal (fle...

Figura 2. Material obtenido de la tromboaspiración con catéter de aspiración Quick Cat (Spectram...

Figura 3. Angiografía post-ATC. A. Posinsuflación con balón Sprinter (Medtronic, Minneapolis, EEU...

Figura 4.

Introducción

La angioplastia primaria en el SCACEST tiene riesgo de embolización distal y fenómeno de “no reflow”. La embolización distal se produce principalmente luego de liberar el stent; los trombos y los detritus de la placa se prolapsan por los struts del stent y son arrastrados por la sangre. Los medios para reducir estas complicaciones y conservar la perfusión miocárdica son: utilización de agentes farmacológicos, dispositivos de protección distal y tromboaspiración. El stent dedicado M-Guard® es un nuevo tratamiento alternativo, el cual se caracteriza por presentar una malla microreticulada que impide el prolapso del trombo a través de los struts del stent previniendo la embolización distal.1

Se presenta un paciente con SCACEST por oclusión de la coronaria derecha con lecho distal con severas lesiones difusas y trombos, el cual fue resuelto por la combinación de tromboaspiración e implante de 3 stents M-Guard®.

CASO CLINICO

Paciente masculino de 63 años de edad, hipertenso, dislipémico, tabaquista con angina de reposo 15 días previos a la consulta. Ingresó a Unidad Coronaria por SCACEST ínfero-latero-dorsal de 6 mm de 1 hora de evolución Killip y Kimbal I.

ECG: supradesnivel del ST en D2, D3, AVF y V6. Máximo supradesnivel del ST de 8 mm en D3.

CCG: coronaria derecha dominante, oclusión en segmento medio (Figura 1A), sin observarse lecho distal. Arteria descendente anterior con lesión significativa en segmento medio y circunfleja de nacimiento independiente, sin lesiones significativas.

Tratamiento: ATC primaria a la coronaria derecha. La arteria se repermeabiliza con el simple pasaje de un alambre guía 0.014” punta soft (Asahi Intec, Seto, Japón); luego se observa lecho distal con lesiones severas difusas y presencia de trombos hasta el origen de la rama descendente posterior (Figura 1B). Se realiza tromboaspiración con catéter dedicado Quick Cat (Spectranectic, Colorado, EE.UU.) en 2 oportunidades, obteniéndose material trombótico y detritus (Figura 2). Se realiza predilatación segmentos proximal, medio y distal con catéter balón 2,0 × 20 mm (Sprinter Medtronic, Minneápolis, EE.UU.) en todo el trayecto de la arteria. Finalmente se implantan 3 stents M-Guard® de 3,0 × 38 mm, 3,0 × 33mm y 3,5 × 33 mm de distal a proximal, respectivamente (Figura 3A).

RESULTADO

La angiografía final muestra la arteria permeable con flujo final TIMI 3 y blush 3 (Figura 3B).

ECG: descenso de ST a 3 mm en D3 (70% de descenso del ST) (Figura 4).

Laboratorio: CPK basal no en ventana: 101 UI/l. CPK post-PTCA: 1524 UI/l. CPK pico: 3814. CPK a las 24 horas: 1160 UI/l.

Ecocardiograma transtorácico 24 horas post-PTCA: ventrículo izquierdo con dimensiones conservadas. Hipoquinesia inferomedial, inferoapical y posteroapical. FSVI: levemente deteriorada. Patrón de llenado pseudonormal.

DISCUSIÓN

Los signos del éxito en la angioplastia primaria en el SCACEST son la repermeabilización de la arteria epicárdica con flujo TIMI 3, la recuperación de la perfusión miocardiocapilar blush grado 3 y descenso del ST > del 70% con respecto al ECG basal.

La prevención de la embolización distal evita los trastornos de la perfusión miocárdica, la disfunción endotelial y el edema miocárdico.

Los métodos más frecuentes para reducir el riesgo de embolización distal son la utilización de agentes farmacológicos, dispositivos de protección distal, catéteres de tromboaspiración manual y últimamente la utilización del stent M-Guard®.

Respecto de las experiencias de tromboaspiración y la utilización del stent M-Guard® en el SCACEST, se mencionan algunos estudios en relación con el caso que se presenta.

El estudio TAPAS comparó grupos con y sin tromboaspiración previo a la angioplastia convencional con stent. Este estudio mostró menor mortalidad cardíaca, menor incidencia de eventos combinados de muerte cardíaca e infarto de miocardio no fatal al año, y también reducción del área de infarto.2

La mejoría de los índices de reperfusión miocárdica por tromboaspiración trae una significativa mejora de los resultados clínicos a un año. Existe una estrecha relación entre el grado del blush y la muerte cardíaca. La resolución del segmento ST es un predictor independiente de sobrevida a largo plazo.2

El MAGICAL es un estudio de 60 pacientes no aleatorizado y core lab independiente para la evaluación del stent M-Guard®. Se observó flujo TIMI 3 en el 90% de los pacientes, con 73,3% de blush grado 3 y 61,4% de resolución total del ST. En este mismo estudio, un subgrupo de 11 pacientes se tromboaspiró antes del implante del M-Guard® y no presentó diferencias significativas con el grupo no tromboaspirado; igual resultado se observó en el subgrupo coronaria derecha comparado con los otros vasos.3 No se han hallados otros estudios que muestren resultados combinando la tromboaspiración y posterior implante del stent M-Guard®.

El estudio MASTER evaluó dos grupos de pacientes con SCACEST, un grupo control con angioplastia con stent con o sin drogas y otro grupo con stent M-Guard®. Hubo diferencia significativa a favor del grupo stent M-Guard® para el flujo TIMI 3 y la reducción del segmento ST, pero sin diferencia significativa en el blush comparado con el grupo control. No hubo una reducción significativa de eventos mayores cardíacos en pacientes tratados con stent M-Guard®.4

En el estudio GUARDIAN, la tromboaspiración con posterior implante de stent metálico no mostró diferencias con el grupo stent M-Guard® sin tromboaspiración previa.5

CONCLUSIÓN

Evitar la embolización distal favorece la recuperación de la perfusión capilar (blush) y el descenso del ST. Estos parámetros contribuyen a la disminución del área del infarto, recuperación de la función ventricular, la mejora de la sobrevida y la reducción de los eventos cardíacos al año. El stent M-Guard previene la embolización distal aunque su eficacia no tiene diferencias significativas en comparación con con la tromboaspiración.

Si bien el caso presentado está fuera de los criterios de inclusión de los protocolos de los estudios publicados, nosotros creemos que esta será la experiencia diaria con esta clase de dispositivo que tiene pocos años de existencia.

AGRADECIMIENTOS

Secretarias: Hebe Domínguez, Cynthia Domínguez y Sabrina Rey.

Técnicos: Marisa Gómez, Pablo Jofré, Walter Medel, Flavia Peola, Martín Troncoso y Federico Fonseca.

Enfermeros: Alicia Cerna, Mabel Celoira, Patricia Martínez, Marta Lescano+, Marcelo Horta y Carla Martínez

Ordenanzas: Esther Bregan, Eduardo Camus y Damián Fernández.

1. Dziewierz A, Dudek D. Advantages of M-Guard coronary stent system. Minerva Cardioangiol. 2012 Feb; 60(1):33-40.

2. Vlaar PJ, Svilaas T, van der Horst IC, et al. Cardiac death and reinfarction after 1 year in the Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study (TAPAS): a 1-year follow-up study. Lancet Lancet. 2008 Jun 7;371(9628):1915-1920.

3. Dudek D, Dziewierz A, Rzeszutko L, et al. Mesh covered stent in ST- segment elevation myocardial infarction. EuroIntervention 2010 Nov; 6(5):582-589.

4. Stone G, Abizaid A, Silber S, et al. Prospective, randomized, multicenter evaluation of a polyethylene terephthalate micronet mesh-covered stent (M- Guard) in ST-segment elevation myocardial infarction. The MASTER trial. J Am Coll Cardiol 2012;60:1975-1984.

5. Casseses S, Esposito G, Mauro C, et. al. GUARDIAN trial: study design and rationale. Catheter. Cardiovasc Interv 2012 Jun 1;79(7):1118-1126.

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Angioplastia con tromboaspiración y stent con micromallado en infarto agudo de miocardio con elevación del ST

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