Figura 1. Imagen de tomografía multislice de abdomen que evidencia un aneurisma de arteria espléni...

Figura 2. Angiografía con sustracción digital, que evidencia aneurisma de arteria esplénica, vist...

Figura 3. Presencia de aneurisma de arteria esplénica, vista en caudal derecha, mediante reconstruc...

Figura 4. Posicionamiento de endoprótesis autoexpandible Gore® Via Bahn en aneurisma de arteria es...

Figura 5. Angiografía de control posliberación de endoprótesis en aneurisma de arteria esplénica...

Introducción

Los aneurismas de la arteria esplénica son una condición poco frecuente, pero que conllevan un potencial riesgo letal. Representan el tercer aneurisma abdominal más prevalente luego del aneurisma de aorta y de las arterias iliacas. Se presentan en mayor frecuencia en mujeres, en relación 4:1 con predilección en multíparas. Su etiología es desconocida, influyendo múltiples factores de comorbilidad. Los síntomas más frecuentes son dolor abdominal en hipocondrio izquierdo, náuseas y vómitos, hasta cuadros de hiperesplenismo. Ante el riesgo de ruptura, las opciones de tratamiento son la cirugía abierta, la cirugía laparoscópica y el tratamiento endovascular por vía percutánea; esta última es una de las metodologías más empleadas actualmente por su bajo riesgo quirúrgico y los buenos resultados alcanzados con altas tasas de éxito, gracias al desarrollo de las tecnologías de adquisición de imágenes y a las mejoras en los materiales necesarios.

Caso Clínico

Se presenta una paciente sexo femenino, de 53 años, con antecedentes cardiovasculares de hipertensión arterial, dislipidemia, cardiopatía isquémica con infarto de miocardio previo en territorio inferolateral. Antecedente de angioplastia primaria a arteria coronaria derecha en contexto de shock cardiogénico, que requirió balón de contrapulsación intra-aórtico por fallo mecánico de ventrículo derecho, por 24 horas. Tuvo buena resolución, presentando al momento de la externación deterioro moderado de la función ventricular. Posteriormente evolucionó con restenosis clínica de arteria coronaria derecha, por lo que se le realizó angioplastia coronaria a tal arteria con stent farmacológico.

A nivel extracardíaco, se destaca el antecedente de cáncer de mama, diagnosticado en 2009 y tratado con cirugía más radioterapia más tamoxifeno. En el año 2010, en posquirúrgico de cirugía traumatológica, presenta tromboembolismo pulmonar, quedando con tratamiento anticoagulante, sin complicaciones.

Hacia 2011, evoluciona con dolor abdominal, en poussés, con síndrome febril prolongado sin foco, detectándose en tomografía multislice de abdomen presencia de múltiples dilataciones aneurismáticas en arteria esplénica, con un aneurisma gigante (> 5 cm) en porción proximal sin evidencia de esplenomegalia (Figura 1), por lo cual se decide su estudio angiográfico selectivo y su eventual resolución. Durante las exacerbaciones de dolor, se le constató caída de hematocrito sin leucopenia.

Se inicia el procedimiento, punzándose arteria femoral derecha, con técnica de Seldiger modificada, colocándose introductor valvulado 6 Fr, por el cual se progresa catéter Cobra 2 sobre cuerda 0.35’’ tipo Magic Torque (Boston Scientifics – EE.UU.), hasta canalizar arteria esplénica, rama dependiente del tronco celíaco, realizándosele arteriografía superselectiva que evidenció aneurisma de arteria esplénica, en segmento distal, de tipo sacular, de más de 5 cm de diámetro (Figuras 2 y 3). Se planea su resolución por vía percutánea. Se progresa la misma cuerda a través de la arteria, transponiendo las ramas gástricas y llegando a las ramas intraesplénicas, identificándose la formación aneurismática. En este momento, se deja el catéter en segmento intraesplénico de arteria esplénica y se intercambia la cuerda por otra cuerda 0.35’’ de alto soporte tipo Amplatz Super Stiff (Boston Scientifcs – EE.UU.), para lograr mayor coaxialidad. Posteriormente, se progresa catéter-introductor Destination 7 Fr (Terumo - Japón) más catéter guía Heartrail ST01 5 Fr (Terumo - Japón), con técnica mother-in-child, hasta quedar su extremo distal abocado en la formación aneurismática. Sobre cuerda, se avanza una endoprótesis recubierta autoexpandible Gore Via Bahn 5.0 × 50 mm (Gore, Arizona, EE.UU.), que es liberada en arteria esplénica, lográndose la correcta exclusión del saco aneurismático y la permeabilidad de la arteria (Figuras 4 y 5).

La paciente presenta buena evolución intraoperatoria y posoperatoria, continuando con doble esquema de antiagregación plaquetaria con aspirina más clopidogrel, más su medicación habitual.

Actualmente la paciente evoluciona asintomática, al control de los 30 días, con eco-Doppler vascular con evidencia de stent permeable a nivel de arteria esplénica corroborándose la correcta exclusión del saco aneurismático.

Discusión

Los aneurismas de la arteria esplénica son infrecuentes, pero conllevan cierto grado de letalidad como consecuencia de su principal complicación, que es la ruptura. La incidencia en la población general varía entre el 0,1 y el 10%, con franca prevalencia en las mujeres por sobre los hombres (relación 4:1). Entre los aneurismas abdominales, ocupan el tercer lugar en frecuencia de presentación, luego de los aneurismas de aorta abdominal y de las arterias iliacas. Se lo define como toda dilatación mayor a 1 cm de diámetro de la arteria esplénica. Suelen ser asintomáticos, pero pueden cursar con dolor abdominal, fiebre o síndrome de hiperesplenismo, con esplenomegalia, disminución de cifras de hematíes y leucocitos, y aparición de elementos inmaduros en sangre periférica, por hiperreactividad medular. Cuando se diagnostica en contexto de alguno de estos síntomas, su intervención está indicada en todos los casos, mientras que en los asintomáticos, cuando el diámetro del mismo es mayor a 2 cm, aumenta francamente el riesgo de rotura, con una mortalidad de entre el 25 y el 70%, según la presencia de comorbilidades.

La etiología de los aneurismas es desconocida; influyen en su aparición factores de riesgo como la ateroesclerosis, eventos hormonales, el embarazo, fenómenos degenerativos como la fibrodisplasia medial, traumas y la hipertensión portal. Históricamente, el pilar del tratamiento fue la intervención quirúrgica, pero el desarrollo de mejores técnicas de diagnóstico, tanto no invasivas como mínimamente invasivas, permitió la expansión y consolidación del tratamiento por vía percutánea.

El tratamiento convencional puede incluir o no la esplenectomía, la remoción del aneurisma, la ligadura proximal y distal de la arteria esplénica con o sin resección del aneurisma, y la ligadura transaneurismática. Presenta una tasa de complicaciones cercana al 9%, con una mortalidad asociada del 1,3%. El abordaje es por vía retroperitoneal, ya sea anterior o lateral. Como alternativa, surgió la cirugía laparoscópica, con buenos resultados, pero ella requiere cirujanos de experiencia y ecografía intraoperatoria. Desde fines de 1970, la aplicación de embolización transcatéter viene en franco aumento, con tasas de éxito cercanas al 95%, gracias a, por un lado, las técnicas de adquisición con sustracción digital que, en conjunto con las nuevas generaciones de equipos de angiografía, permiten adquisiciones rotacionales y reconstrucciones tridimensionales, y por el otro, al desarrollo de materiales como catéteres y dispositivos de exclusión. Es considerada actualmente como la primera línea de tratamiento para los pacientes asintomáticos incidentales. Entre los agentes disponibles para la embolización, se destacan: gelatina, coils de acero, trombina o histoacril, mientras que la exclusión requiere la utilización de stents recubiertos. Las complicaciones de la técnica son, principalmente, la embolización por migración del agente y la rotura del saco aneurismático. El fracaso del procedimiento puede deberse cuestiones técnicas, que requieren la correcta planificación preoperatoria.

Se decide el tratamiento endovascular con exclusión del saco aneurismático con un stent autoexpandible recubierto, procedimiento que ha demostrado altas tasas de éxito y bajos índices de complicaciones.

Conclusiones

Los aneurismas esplénicos se presentan en forma no infrecuente, con tasas de eventos mayores no despreciables. En pacientes con alto riesgo quirúrgico, la morbimortalidad es menor cuando la resolución se realizada por vía percutánea. Presentamos el caso de la resolución endovascular de un aneurisma esplénico mayor de 5 cm con endoprótesis cubierta autoexpansible en paciente de alto riesgo, con buena evolución angiográfica y clínica, utilizando la técnica de catéteres mother-in-child para acceder al mismo.

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Exclusión de aneurisma esplénico gigante con técnica de catéteres mother-in-child en paciente de alto riesgo quirúrgico

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