Figura 1. A) y B) En proyecciones de OAI y craneal se observa una CTO desde el tercio proximal de la...

Figura 2. A) y B) Se observa la recanalizacion y angioplastia con balón (POBA). C) QCA después de ...

Figura 3. A) y B) Se observa la implantación de los stents en los tres tercios de la LAD. C) y D) Q...

Figura 4. A) y B) OAD en craneal y OAD de la LAD muestran que los stents se encuentran permeables y ...

Antecedentes

A pesar de la introducción de la moderna tecnología de los stents que liberan fármacos (DES) hemos visto que en la última década se ha observado una reducción en los procedimientos de revascularización, incluyéndose en forma más pronunciada la angioplastia coronaria (PCI) en Estados Unidos1.

Además, en los principales estudios de ensayos randomizados controlados (RCT) de DES vs. cirugía de revascularización miocárdica (CRM) con seguimiento a largo plazo, se observó consistentemente un incremento de la tasa de infartos agudos de miocardio (IAM) espontáneo después de 30 días con PCI cuando se compara con CRM2-5. De hecho y a pesar de la reducción de la revascularización del vaso tratado comparado con los stents convencionales (BMS) durante el primer año después de la PCI, esta diferencia no fue reducida; de hecho, se ha observado un incremento en la tasa de eventos adversos con los DES lo que sugiere una pérdida de eficacia tardía de los DES comparado con los BMS y CRM6-8. Las razones de estos hallazgos no son claras.

Además, en el mayor RCT de los DES de segunda generación vs. los BMS no se observó ninguna diferencia significativa entre ambas estrategias de revascularización8.

En el 2014 nosotros reportamos los hallazgos clínicos a 5 años de un RCT con implantación de BMS más rapamicina oral (RO) que demostró una reducción de los eventos adversos cardíacos tardíos y ser costo/efectivo cuando se comparó con DES de primera generación9. Estos resultados fueron apoyados por otros RCT10,11; sin embargo, estos estudios con muestras pequeñas no proporcionan conclusiones definitivas como para que esta estrategia fuera incluida en las guías.

El propósito de esta presentación es mostrar el seguimiento angiográfico a largo plazo de un paciente con múltiples factores de riesgo para restenosis intrastent (ISR) que fue tratado con una combinación de BMS más RO por dos semanas.

Presentación del caso

Paciente de 67 años que se presenta con angina progresiva, hipertensión arterial, dislipemia, obesidad con síndrome metabólico, con glucemias en el límite superior y extabaquista severo, que fue admitido en nuestro Sanatorio el 4 de octubre del 2013. Se había presentado con angina progresiva en el último mes y en un test funcional se observa extensa isquemia anterior e inferior sugiriendo compromiso de los territorios de la arteria descendente anterior (LAD) y de la arteria coronaria derecha (CD) por lo que se realizó una cinecoronariografía (Figura 1).

En la cinecoronariografía pudimos observar un gran segmento de CTO desde el tercio proximal de la LAD, la arteria circunfleja (Cx) presentaba una lesión intermedia (50% por estimación visual) en el tercio medio. La CD también presentaba una CTO en el tercio proximal (Figuras 1A, B, C y D). El SYNTAX score fue de 33 y el ERACI score fue de 22 2,12. Posteriormente se decide realizar un tratamiento combinado de terapia inmunosupresora más BMS, que se decide de acuerdo con el paciente y el médico de cabecera. De acuerdo con nuestra experiencia previa9,10, recibió una dosis de carga de 10 mg por vía oral de rapamicina que fue administrada en el momento de la PCI. Posteriormente se realizó una recanalización anterógrada de la LAD con una cuerda intermedia de Runthrough NS (Terumo, Japón) con el soporte de balones de 1,5 y 2,0 mm de Ryujin (Terumo, Japón), se midió después de la angioplastia con balón (POBA) el diámetro de referencia (DR) y el diámetro luminal mínimo (DLM) con angiografía cuantitativa (QCA), que fue de 2,43 mm y de 0,28 mm respectivamente (Figuras 2A, B y C). A continuación se implantaron tres BMS (Liberté, Boston Scientific, Massachusetts, USA) de 3,0 x 20 mm, 2,5 x 20 mm y 2,25 x 24 mm con una longitud total de stents de 64 mm. El DR y el DLM después de los stents fue de 2,19 y 1,61 mm y el DLM se incrementó con la nitroglicerina a 1,82 mm (Figuras 3A, B, C y D). El procedimiento se finalizo con una POBA en una rama diagonal. Después de la PCI de la ADA se observó que la CD se llenaba por circulación colateral. Tanto la lesión moderada de la arteria circunfleja como la CTO de la CD no fueron intervenidas y se decidió tratamiento médico para las mismas (Figura 1).

El paciente después de la PCI recibió aspirina, atorvastatina, bisoprolol en forma indefinida. La RO fue indicada en 3 mg por día durante 13 días después de la PCI. Recibió clopidogrel 75 mg por 3 meses. Se recomendó un cambio del estilo de vida, así como estricto control de sus glucemias. El paciente se mantuvo asintomático por un largo período con controles de perfusión miocárdica sin isquemia.

Después de 6 años del procedimiento, en febrero del 2020, el paciente refiere disnea en clase variable en el último mes, con edemas en miembros inferiores, relatando transgresiones alimentarias. La glucemia en ese momento fue de 119 mg/dl, y presenta un estudio de perfusión miocárdica con leve isquemia inferior y apical, sin cambios del electrocardiograma. Debido a esto se realiza una cinecoronariografía (Figuras 4A y B) que muestra que la LAD no presenta lesiones significativas. En el QCA se observó un DR de 2,19 y un DLM de 1,61 con una pérdida tardía a los 76 meses de 0,21 mm, la CD se llenaba muy bien por circulación colateral y la lesión de la arteria Cx no se modificó (Figuras 4A y B).

Se realizó también un test de vasorreactividad vascular con adenosina con una dosis de 140 µg/kg/min a través de una vía central, que mostró una mejoría del DLM y el DR, que fueron de 2,34 y 2,56 mm posadenosina, respectivamente, indicando una vasorreactividad normal (Figuras 4C y D).

El paciente fue medicado con un estricto control de los factores de riesgo, restricción de sal y ejercicio.

El paciente fue controlado al mes y se mantenía asintomático hasta el último control 6 meses después.

Discusión

Se presenta un paciente al que se le realiza una recanalización por CTO de toda la LAD, desde sus segmentos proximales a distales, con tres BMS más RO por dos semanas, con CTO de la coronaria derecha y lesiones moderadas en Cx que recibieron un tratamiento conservador. Después de 6 años, una nueva cinecoronariografía muestra que la LAD se encuentra permeable sin ISR en ninguno de los stents implantados.

Este paciente tenía múltiples factores de riesgo clínicos y angiográficos de ISR, tales como síndrome metabólico, presencia de CTO, extenso segmento ocluido, fino diámetro de referencia y múltiples BMS, y a pesar de todo ello el paciente se mantuvo asintomático y libre de ISR después de 76 meses de la angioplastia inicial, con una vasomotilidad normal después de la inyección de adenosina.

Los hallazgos de este caso no deberían sorprender, ya que numerosos pequeños ensayos randomizados que compararon la terapia inmunosupresora o la terapia antiinflamatoria por vía oral después del implante de un BMS han demostrado consistentemente un beneficio en la reducción de la ISR9-11.

Además, en un ensayo randomizado que comparó RO más BMS vs. los DES de primera generación –el ensayo ORAR III–, nosotros demostramos que, a 5 años de seguimiento9, esta estrategia fue costo-efectiva comparada con los DES de primera generación en todos los escenarios, en 200 pacientes que incluyó una población de pacientes diabéticos (28%), vasos pequeños (36%) y enfermedad de múltiples vasos (48%). En ese estudio, a los 5 años de seguimiento, el punto final combinado de muerte, IAM espontáneo y stroke tuvo un RR=2,08, 1,10-3.91, p=0,01 a favor de la estrategia de OR más BMS; como esta diferencia en el punto final combinado había sido similar al año (RR=0,60; 0,27-1,30; p=0,34) y a los tres años (RR=0.49; 0,22-1,09; p=0,08), la diferencia a los 5 años sugiere que los DES sufren mayor pérdida de eficacia con el paso de los años. Al momento de que este paciente fue tratado, ya el seguimiento a 5 años de ese ensayo clínico había sido enviado para su publicación9. Un hallazgo interesante de este último estudio fue que la tasa de stent en overlapping por cada paciente fue del 31%.

Como nota, y a pesar del significativo incremento de la seguridad de los últimos diseños de DES, la neoateroscleosis temprana y la disfunción endotelial son aún limitantes mayores para estos dispositivos. Esto podría deberse al polímero, pero también en gran medida a la acción local de la droga inmunosupresora y ser responsables de los serios eventos adversos cardíacos y no cardíacos reportados a largo plazo13,14. Ambos elementos podrían ser responsables de los resultados observados a 5 años cuando se comparan los DES con la CRM en los más recientes ensayos randomizados2-5. Un reciente y extenso metaanalisis de 23 RCT reportó por primera vez un aumento de la mortalidad cardíaca y no cardíaca asociada a angioplastia cuando se compararon los estudios entre DES y CRM, pero no hubo diferencias entre BMS y CRM15, hecho que podría sugerir una especifica relación entre mortalidad no cardíaca y el uso de DES.

En tanto estos dos problemas mencionados con la tecnología de los DES no se resuelvan – la neoaterosclerosis temprana y la disfunción endotelial–, estrategias como la que reportamos acá no deberían ser descartadas.

Conclusiones

En el presente caso, donde hacemos el seguimiento angiográfico a muy largo plazo en un paciente con múltiples factores de riesgo angiográficos y clínicos para ISR, observamos una evolución favorable, con completa permeabilidad del vaso tratado incluyendo vasorreactividad normal del mismo.

1. Alkhouli M, Alqahtani F, Kalra A, et al. Trends in Characteristics and Outcomes of Patients Undergoing Coronary Revascularization in the United States, 2003-2016. JAMA Netw Open. 2020;3(2): e1921326. Published 2020 Feb 5.

2. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomized, clinical SYNTAX trial. Lancet 2013;381(9867):629-38.

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4. Holm NR, Mäkikallio T, Lindsay MM, et al. NOBLE investigators. Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in the treatment of unprotected left main stenosis: updated 5-year outcomes from the randomised, non-inferiority NOBLE trial. Lancet 2020;395(10219):191-9.

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14. Toya T, Sara JD, Corban MT, et al. Assessment of peripheral endothelial function predicts future risk of solid-tumor cancer. Eur J Prev Cardiol 2020;27(6):608-18.

15. Gaudino M, Hameed I, Farkouh ME, et al. Overall and cause-specific mortality in randomized clinical trials comparing percutaneous interventions with coronary bypass surgery. A Meta-analysis. JAMA Intern Med 2020 Oct 12;e204748.

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Seguimiento angiográfico a 6 años de un paciente con oclusión total crónica tratada con múltiples stents convencionales más rapamicina oral por 13 días

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