Figura 1.

Figura 2. A) Oclusión proximal de arteria femoral superficial. B) Técnica de pulse spray

Figura 3. A) Placa ulcerada en tercio medio de la arteria femoral superficial posprocedimiento. B) I...

Tabla 1. Características demográficas clinicas y angiograficas basales del grupo de estudio.

Tabla 2. Resultados angiográficos post tratamiento.

Tabla 3.

Introducción

La isquemia aguda de miembro inferior es una patología que produce una reducción significativa y dramática de la perfusión sanguínea de una extremidad inferior a consecuencia de la génesis de uno o más trombos alojados en cualquier nivel de la extremidad, que compromete la función, la viabilidad, llegando a la amputación del miembro afectado de no tratarse a tiempo e inclusive provocar la muerte del paciente, y tiene una incidencia de 1,5 casos por casa 10000 personas.1

Por este motivo iniciamos un trabajo en el año 2020, con la finalidad de conocer los beneficios de la terapéutica endovascular farmacoinvasiva con estreptoquinasa, medicamento fibrinolítico muy conocido en nuestro medio, con el que tenemos mayor posibilidad de trabajar en nuestros servicios por su disponibilidad y accesibilidad económica frente a otros fibrinoliticos más actuales, pero más costosos como el rt-PA.

Método y materiales

Es un estudio prospectivo, descriptivo de pacientes sometidos a un tratamiento endovascular farmacoinvasivo intratrombo con técnica de infusión forzada (pulse spray) e infusión continua de estreptoquinasa en pacientes que cursan isquemia aguda de miembro inferior atendidos entre enero del 2020 a diciembre del 2021 en nuestro hospital; el screening inicial fue de 300 pacientes que presentaron arteriopatía periférica, del que se incluyeron 8 pacientes en el estudio que cumplían los criterios de inclusión (Figura 1).

Los criterios de inclusión al estudio se basaban en pacientes que presentan isquemia aguda de miembro inferior con menos de 72 horas de evolución a partir del inicio del cuadro clínico, señal Doppler arterial y venoso audible y sin pérdida total de la sensibilidad y capacidad motora de la extremidad afectada. Se excluían aquellos pacientes que tenían criterio de cirugía de emergencia o contraindicaciones para trombólisis dirigida por catéter.

Contraindicación absoluta

Hemorragia activa. hemorragia intracraneana, síndrome compartimental. Isquemia severa de miembro, que requiere cirugía inmediata.

Contraindicación relativa

Trauma o cirugía mayor no vascular dentro de los últimos 10 días. HTA no controlada (>180 y/o 110 mmHg). Punción de vaso no compresible, tumor intracraneal, cirugía ocular reciente, neurocirugía en los últimos 3 meses, antecedente de alergia severa a contraste. Trauma intracraneal en los últimos 3 meses, sangrado digestivo en los últimos 10 días, falla hepática, con coagulopatía, endocarditis, embarazo/posparto, hemorragia en retinopatía diabética. Expectativa de vida < 1 año.

Una vez diagnosticado el paciente, se realiza de forma urgente la angiografía y se inicia la trombólisis dirigida con un catéter multipropósito mutiperforado de 5 french, utilizando 250000 UI de estreptoquinasa con técnica de infusión forzada (pulse spray) intratrombo2, como muestra la Figura 2, para después por medio del catéter multipropósito dejar una infusión continua de 1250000 UI de estreptoquinasa por bomba de infusión a 42 ml/h durante 12 horas.

Pasadas las 12 horas e infundido el medicamento se realiza una angiografía de control donde se visualizará la lisis del trombo, y de acuerdo al resultado angiográfico se toma la decisión de dar como terminado el tratamiento o complementarlo con el implante de stent (Figura 3); cursa 48 horas de hospitalización y si no presenta complicaciones se da de alta.

Llamamos “procedimiento exitoso” poslisis con trombolítico a la reperfusión del vaso tratado por esta técnica que se ve reflejada a través de la mejoría clínica de la extremidad afectada, con el regreso o aumento del pulso distal, recuperación de la sensibilidad, abolición del dolor y la imagen angiográfica que muestra la finalización de la oclusión o reducción de la estenosis del vaso a menos del 50%.

Al momento del alta se evaluó cada paciente de acuerdo a sus antecedentes cardiovasculares: a dos pacientes con antecedentes de FA (fibrilación auricular) y reperfusión sin implante de stent se les dio anticoagulación con acenocumarol a dosis respuesta + 100 mg de AAS (ácido acetilsalicílico); a dos pacientes con FA e implante de stent se les dio acenocumarol a dosis respuesta + 75 mg de clopidogrel; en los tres pacientes restantes, en quienes se implantó stent y sin antecedentes de FA, se dispuso la utilización de doble antiagregación plaquetaria con 75 mg de clopidogrel + 100 mg de AAS, todos los esquema fueron sugeridos por 1 año.

Posteriormente se da seguimiento al paciente durante 12 meses para evaluar el resultado y si presenta complicaciones a mediano o largo plazo, propias de la terapéutica utilizada.

Objetivo

El objetivo de este trabajo es evaluar el resultado del tratamiento planteado y seguir la evolución de los pacientes durante 12 meses postratamiento, identificar los beneficios, complicaciones de la terapéutica y demostrar que su implementación como protocolo es beneficioso en nuestra institución y en otras instituciones de nuestro medio e inclusive llevado a la práctica en los distintos servicios de América latina.

Análisis estadísticos

Los resultados se expresaron en porcentajes para las variables de acuerdo a cada categoría que se estableció para el estudio.

Resultados

Todos los pacientes incluidos presentaban isquemia aguda de miembro inferior de menos de 72 horas de evolución, la edad promedio fue de 72 años, con predominio del sexo masculino (87%). Las principales características clínicas de los pacientes se aprecian en la Tabla 1. Llama la atención que el 100% de los pacientes presentaba como factor de riesgo cardiovascular la hipertensión arterial, el 87% eran tabaquistas, el 75% diabéticos y dislipémicos, el 62% padecía enfermedad vascular periférica y el 50% cursaba con fibrilación auricular, de los cuales 2 no recibían tratamiento.

La distribución anatómica del trombo fue de un 50% en la arteria femoral superficial y en 6 de los 8 pacientes se presentó la isquemia en la extremidad inferior derecha (Tabla 1).

El tratamiento utilizado fue exitoso en el 87% de los pacientes; de ellos, en el 25% la reperfusión fue total y no presentó lesiones angiográficas significativas, trombo residual o placas, por lo que no se debió implantar stent, mientras que el 62,50% de los pacientes presentaron una reperfusión parcial debido a la presencia de lesiones angiográficas significativas y se completó con el implante de stent para optimizar el resultado final (Tabla 2).

Las complicaciones que tuvimos fue la presencia de 1 paciente con hematoma en el sitio de punción que se resolvió sin mayores problemas y fue dado de alta a los 7 días, adicionalmente 2 pacientes presentaron trombosis intratrombo antes de cumplir los 6 meses postratamiento a consecuencia de que dejaron de tomar por cuenta propia la medicación prescrita, incluidos los antiagregantes plaquetarios.

Discusión

La isquemia aguda de miembro inferior es una patología que provoca una obstrucción parcial o total del flujo sanguíneo de una extremidad a consecuencia de la formación de un trombo en dicha zona. Si el paciente no tiene atención inmediata, corre el riesgo de no solo perder la extremidad, sino también la vida. De hecho, estudios muestran que la revascularización de la extremidad afectada cuando es Clase A de Rutherford debe realizarse dentro de las 6 a 24 horas; por el contrario, cuando esta es Clase IIa y IIb lo ideal es realizarla dentro de las primeras 6 horas5. Sus principales causas están relacionadas con trombosis arterial aguda por accidente aterosclerótico de su pared, embolia secundaria a la presencia de arritmias y por último a consecuencia de traumatismos arteriales.

La isquemia aguda de miembro inferior, dependiendo de su presentación clínica y viabilidad del miembro afectado, puede ser tratada en las primeras horas y hasta 14 días de iniciado el cuadro3.

Su presentación clínica inicia con dolor, palidez de la extremidad y a medida que pasan las horas de evolución el miembro va perdiendo sensibilidad, capacidad motriz y la palidez se va convirtiendo en cianosis como consecuencia de la hipoxia de la extremidad.

El diagnostico se debe de realizar de forma precoz y el tratamiento debe de ser inmediato, se lo puede diagnosticar y confirmar a través de un eco-Doppler de miembros inferior, que es una técnica más accesible y no invasiva, otra alternativa es la angiotomografía con contraste, que tiene una sensibilidad y especificidad del 90%4, pero no todos los servicios cuentan con esa tecnología; una vez categorizada la gravedad de la isquemia se decide el tratamiento más adecuado (Tabla 3).

La fibrinólisis dirigida por catéter (FDC) es una técnica que consiste en aplicar la estreptoquinasa en dos etapas, la primera por infusión forzada en el mismo trombo y la segunda, con ayuda de una bomba de infusión, infundir por 12 horas el fibrinolítico. El objetivo de este método es diluir el trombo en los vasos de mayor y menor diámetro, reduciendo el riesgo de lesión por reperfusión súbita y evitando el trauma endotelial; además de recanalizar la oclusión, permite angioplastiar la lesión subyacente si es necesario.

Las guías actuales de AHA/ACC recomiendan la utilización de FDC como Clase I, nivel de evidencia A; en la actualidad este tipo de tratamiento se ha estudiado con fibrinoliticos como uroquinasa, rt-PA y estreptoquinasa (STK), no mostrando la STK inferioridad frente a las otras alternativas, pero con la ventaja de que en nuestro medio está disponible y económicamente es más accesible6-7, por lo que este tipo de técnica es la ideal en estos pacientes.

Conclusión

La estrategia endovascular farmacoinvasiva guiada con catéter utilizando en un primer tiempo la estreptoquinasa con técnica infusión forzada (pulse spray) intratrombo e infusión continua de estreptoquinasa durante 12 horas es una opción terapéutica que da buenos resultados frente a una isquemia aguda de miembro inferior en pacientes que cumplen criterio para ello y que no presentan contraindicaciones para su uso, reduciendo el trauma endotelial provocado por la reperfusión súbita y actuando sobre vasos de mayor y menor diámetro. Se lo puede realizar de forma rutinaria en los centros de hemodinamia de cualquier parte del país con resultados exitosos a la brevedad, es más accesible y su seguimiento a 12 meses fue favorable siempre que el paciente colabore con el cambio de estilo de vida y no abandone la medicación ni los controles médicos.

1. Mitchell ME, Mohler ER, Carpenter JP. (Noviembre de 2014). Overview of acute arterial occlusion of the extremities (acutelimb ischemia).

2. Kessel DO, Berridge DC, Robertson I. (2004). Infusion techniques for peripheral arterial thrombolysis. Cochrane Database Sys tRev 1:CD000985.

3. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg 1997;26:517-38.

4. Sociedad Argentina de Cardiología, Área de Consensos y Normas. Consenso de enfermedad vascular periférica. Rev Argent Cardiol 2015;83(Supl.3):101. Fecha de consulta: 21 de julio de 2019. Disponible en: https:// www.sac.org.ar/wp-content/uploads/2016/01/consenso-de-enfermedad-vascular-periferica.pdf

5. Marie D. Gerhard-Herman, Heather L. Gornik, Coletta Barrett, Neal R. Barshes, Matthew A. Corriere. et al. 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.

6. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, et al. 2017. ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries Endorsed by: the European Stroke Organization (ESO)The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J 2018;39:763-816.

7. Giannakakis S, Galyfos G, Sachmpazidis I, et al. Thrombolysis in peripheral artery disease. Ther Adv Cardiovasc Dis 2017;11:125-

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Resultado del tratamiento endovascular farmacoinvasivo intratrombo con técnica de infusión forzada (pulse spray) e infusión continua de estreptoquinasa en pacientes con isquemia aguda de miembro inferior

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