Figura 1.

Figura 2.

Introducción

El aumento progresivo en el número y en la edad de la población en diálisis, en paralelo a las mejoras en el cuidado nefrológico, induce a pensar que el número de pacientes con agotamiento de accesos para diálisis se incrementará con el tiempo. El agotamiento de accesos vasculares para diálisis es infrecuente, pero a pesar de esto la mayoría de los centros de diálisis tendrán pacientes con pocas opciones y en estado precario1. Los pacientes que realizan diálisis a través de catéteres durante muchos años presentan estenosis u oclusión de las venas centrales y los que se dializan por accesos vasculares nativos o protésicos, a menudo tienen agotadas las venas de los miembros superiores. Estos pacientes tienen opciones muy limitadas de acceso vascular y si su acceso actual falla, se están acercando a una perspectiva de no poder dializar2. Reportamos el caso de una paciente con agotamiento de accesos vasculares y con requerimiento de diálisis de urgencia. Se efectuó revascularización endovascular de las venas centrales y posterior colocación de un catéter transitorio para hemodiálisis, de forma exitosa.

Caso clínico

Paciente femenina de 58 años portadora de enfermedad renal crónica en estadio 5, que se encuentra en diálisis desde hace varios años. Tiene antecedentes de accesos vasculares nativos y protésicos en ambos miembros superiores que se encuentran trombosados, múltiples catéteres venosos centrales a nivel yugular, subclavio y ambas venas femorales.

La exploración con eco-Doppler muestra la oclusión de ambas venas yugulares internas y ambas venas femorales. La flebografia reveló la oclusión del confluente yugulo-subclavio derecho, tronco venoso innominado izquierdo y vena cava superior (Figura 1A). Debido a la necesidad de diálisis de urgencia, se realiza una punción guiada por ecografía de un segmento permeable y muy disminuido de calibre de la vena yugular interna derecha con un Abbocath 18 G, y a través del mismo se efectuó una flebografía que mostró la oclusión de la vena yugular interna derecha (Figura 1B). Luego se colocó un introductor 8 Fr y, con el soporte de un catéter Cobra tipo 2 - 5 Fr y una guía 0,035” hidrofílica, se logró cruzar la oclusión descripta en la vena yugular interna derecha y vena cava superior, y se la progresó hasta la vena cava inferior. A continuación, se intercambió la guía hidrofílica por una guía extra-soporte Amplatz de 260 cm. Para permitir el pasaje del catéter transitorio de diálisis, se realizó angioplastia con un balón de 8 mm de diámetro por 40 mm de longitud (Figura 2A) lográndose la repermeabilización del vaso (Figura 2B). A continuación, se colocó un catéter transitorio Arrow de 12 Fr por 20 cm a nivel de la aurícula derecha sin complicaciones (Figura 2C).

Resultados

No se registraron complicaciones relacionadas con el procedimiento. En el seguimiento ambulatorio, la paciente se encuentra en hemodiálisis posprocedimiento con buena dinámica de flujo por el catéter colocado.

Discusión

La tasa de pacientes con agotamiento de accesos vasculares es baja. Estimar la prevalencia del problema es difícil y no existen datos de mortalidad relacionados a esta entidad3. La incidencia de pacientes con agotamiento de accesos vasculares que requieren de un procedimiento también es difícil de definir. Shakarchi et al. mostraron que solo 2 pacientes de una cohorte de 97 pacientes remitidos por acceso vascular complejo tenían agotamiento completo de los accesos vasculares4. El advenimiento de nuevas técnicas y la posibilidad de recuperar accesos vasculares por técnicas endovasculares complejas, para el tratamiento de pacientes que eran considerados intratables, pueden evitar que lleguen a un estado que ponga en peligro sus vidas.5

Conclusión

Reportamos el caso de una paciente con agotamiento de accesos vasculares y requerimiento de diálisis de urgencia que fue resuelto completamente por vía endovascular, mediante la angioplastia de las venas centrales que permitió avanzar un catéter transitorio de diálisis hasta la aurícula derecha. La revascularización endovascular de venas centrales para diálisis es una técnica conocida y aceptada que puede extender en el tiempo la utilización de accesos vasculares en pacientes complejos.

1. Inston N, Khawaja A, Mistry H, Jones R, Valenti D. Options for end stage vascular access: Translumbar catheter, arterial-arterial access or right atrial graft? J Vasc Access 2019:1129729819841153.

2. Rahman S, Kuban JD. Dialysis Catheter Placement in Patients With Exhausted Access. Tech Vasc Interv Radiol 2017;20(1):65-74.

3. Excerpts from the United States Renal Data System 1996 Annual Data Report. Am J Kidney Dis 1996;28(3 Suppl 2):S1-165.

4. Shakarchi JA, Nath J, McGrogan D, et al. End-stage vascular access failure: can we define and can we classify? Clin Kidney J 2015;8(5):590-3.

5. Vachharajani TJ, Agarwal AK, Asif A. Vascular access of last resort. Kidney Int 2018;93(4):797-802.

Para descargar el PDF del artículo
Revascularización endovascular de venas centrales y posterior colocación de catéter para hemodiálisis en una paciente con agotamiento de accesos vasculares

Haga click aquí