Figura 1. Sistema Tricvalve - Products and Features. Dispositivo de cava superior (izquierda) y disp...

Figura 2. Mediciones en angiotomografía. Sizing en vena cava superior (izquierda) y vena cava infer...

Figura 3. Posicionamiento de catéter en vena yugular derecha y en arteria pulmonar derecha (izquier...

Figura 4. . Implante de dispositivo de vena cava inferior (izquierda). Angiografía de control de am...

Introducción

La insuficiencia tricuspídea (IT) grave es una entidad asociada a una elevada morbimortalidad. El tratamiento disponible clásicamente ha sido escaso, limitado a fármacos diuréticos y a cirugía. El tratamiento médico suele no ser suficiente para este grupo de pacientes, que requieren dosis de diuréticos cada vez más altas, lo que a su vez aumenta el porcentaje de insuficiencia renal asociada y condiciona un peor desenlace. Por su parte, la cirugía de la IT aislada presenta generalmente una elevada mortalidad perioperatoria, y las evidencias sobre su efectividad a largo plazo son muy limitadas1. En este contexto han surgido diferentes opciones terapéuticas endovasculares, entre las que encontramos la reparación borde a borde (TEER: transcatheter edge-to-edge repair), el reemplazo ortotópico (con dispositivos dedicados) y el reemplazo heterotópico bicaval, entre los más difundidos.

El implante valvular bicavo heterotópico (CAVI) con el dispositivo Tricvalve de Products and Features consiste en el implante de dos válvulas de pericardio bovino suturadas por separado a dos stents de nitinol autoexpandibles que se implantan a nivel de la vena cava superior e inferior, respectivamente (Figura 1). De esta manera restringen el retroceso de presión y volumen generados por la insuficiencia tricúspidea, lo que disminuye los síntomas asociados a congestión venosa a nivel de venas renales, hepáticas y miembros inferiores. A su vez, debido al aumento de presión en aurícula derecha, disminuye el volumen regurgitante y por lo tanto podría mejorar el volumen sistólico del ventrículo derecho2.

Si bien la evidencia no es contundente en términos de disminución de mortalidad, su uso se vio asociado a disminución de hospitalizaciones, disminución de dosis de diuréticos utilizada y mejoría en la calidad de vida.

A continuación, presentaremos un caso que representa nuestra primera experiencia con este dispositivo en cuestión.

Caso

Se trata de una mujer de 85 años, hipertensa, extabaquista con múltiples internaciones por insuficiencia cardíaca derecha, en contexto de insuficiencia tricuspídea severa con función ventricular derecha conservada. En el ecocardiograma Doppler presentaba un ventrículo derecho dilatado (diámetro basal: 59 mm, diámetro medio 48 mm) con función conservada (TAPSE: 21 mm). Anillo tricuspídeo dilatado con déficit de coaptación central e insuficiencia tricuspídea severa con una PSAP estimada de 40 mmHg. Función ventricular izquierda conservada, sin valvulopatías izquierdas.

Por tratarse de una mujer de elevado riesgo quirúrgico, se evaluó con una angiotomografía que evidenció una anatomía compatible con dispositivo TricValve de 25 mm en vena cava superior y de 32 mm en vena cava inferior (Figura 2).

Se optó por realizar el caso bajo sedación consciente y ecografía transtorácica. Por disección quirúrgica se expuso vena femoral común derecha y se colocó introductor femoral 18 Fr. En vena femoral común izquierda se colocó introductor 6 Fr por punción ecoguiada, a través del cual se progresó un catéter pigtail hacia la arteria pulmonar derecha, el cual sirvió como referencia para el posicionamiento del dispositivo en vena cava superior. Acto seguido se posicionó una cuerda extra soporte 0,35 hacia vena yugular derecha (Figura 3).

Una vez desplegada la válvula en vena cava superior, se retiró el catéter pigtail y se reposicionó a nivel de la vena suprahepática. Acto seguido se introdujo el dispositivo de vena cava inferior, el cual se posicionó en relación al pigtail, sin que su marca radiopaca lo supere y se procedió a liberación lenta evitando ocluir la vena suprahepática marcada.

Al finalizar, se realizó angiografía y ecografía transtorácica evidenciando el correcto posicionamiento de ambas válvulas, con ausencia de leaks periprotésicos (Figura 4).

Discusión

El principal propósito de este dispositivo no radica específicamente en reducir la severidad de la insuficiencia tricuspídea, sino en disminuir la congestión venosa. Sin embargo, debido al incremento en la presión de aurícula derecha se observa una disminución en el grado de regurgitación tricúspidea y asociado a ello un aumento en el gasto ventricular derecho.

El primer caso reportado en un humano fue en 2013 de la mano de Figulla y cols., quienes colocaron el dispositivo por uso compasivo en un paciente de 83 años con IT severa y riesgo quirúrgico prohibitivo3. Posteriormente, y para demostrar su factibilidad y seguridad, se realizó el estudio TRICUS EURO4, en el cual se incluyeron 35 pacientes con IT severa, en su mayoría en Clase Funcional III, con una media de edad de 76 años y un EuroSCORE II promedio de 5,8%. Cabe destacar que el 68% de los pacientes habían sido sometidos a una intervención valvular previa. Los criterios de inclusión del mismo se resumen en la Tabla 1.

Por otra parte, se excluían aquellos pacientes que presenten disfunción ventricular derecha severa (TAPSE< 13 mm), hipertensión pulmonar severa (PSAP> 65 mmHg), disfunción renal (creatinina> 3 o requerimiento de diálisis) y cirrosis hepática CHILD C. El éxito técnico fue del 97%, sin muertes, ACV o requerimiento de procedimiento quirúrgico por falla del dispositivo. A los 6 meses de seguimiento, el 79% de los pacientes mejoró su clase funcional. El efecto adverso más reportado fue la omalgia transitoria referida por el 28% de los pacientes debido a compresión del nervio frénico4.

Actualmente, y con el objetivo de aumentar la evidencia disponible, se encuentran en fase de reclutamiento el registro TRICUS REGISTRY, el cual es retrospectivo, multicéntrico y planea incluir 450 pacientes, y el estudio TRICAV, multicéntrico, que espera randomizar 250 pacientes con IT severa a tratamiento médico óptimo vs. TricValve y evaluar su eficacia y seguridad5.

Al día de hoy podemos decir que se trata de una estrategia terapéutica factible y segura que ha demostrado beneficios en términos de mejoría de la calidad de vida y disminución de síntomas en este grupo de pacientes con limitada alternativa terapéutica y que entendemos que no se le puede exigir aumentar la sobrevida de esta población tan enferma.

En nuestra primera experiencia con el dispositivo nos resultó muy amigable, fácil de utilizar, permitiendo realizar un implante preciso y con estabilidad del paciente en todo momento.

1. Agarwal S, Tuzcu EM, Rodriguez ER, Tan CD, Rodriguez LL, Kapadia SR. Interventional cardiology perspective of functional tricuspid regurgitation. Circ Cardiovasc Interv 2009 Dec;2(6):565-73.

2. O’Neill BP. Caval valve implantation: are 2 valves better than 1? Circ Cardiovasc Interv 2018;11(2):e006334.

3. Figulla HR, Lauten A. Treatment of Ticuspid Regurgitation With Heterotopic Transcutaneous Valve Implantations. CRT (Cardiovascular Research Technologies) Meeting, Washington, DC, 2013.

4. Estévez-Loureiro R, Sánchez-Recalde A, Amat-Santos IJ, et al. 6-Month outcomes of the TricValve system in patients with tricuspid regurgitation: the TRICUS EURO study. JACC Cardiovasc Interv . 2022 Jul 11;15(13):1366-77.

5. Taramasso M, Hahn RT, Alessandrini H, et al. The international multicenter TriValve registry: which patients are undergoing transcatheter tricuspid repair? JACC Cardiovasc Interv 2017;10(19):1982-90.

Para descargar el PDF del artículo
Reemplazo valvular tricuspídeo heterotópico bicaval. Experiencia inicial en el Sanatorio de la Trinidad Mitre

Haga click aquí