Figura 1. Flujograma del estudio. ECAM: evento cardiovascular adverso mayor. NNR: necesidad de nueva...

Figura 2. Valores del INL (índice neutrófilo-leucocitario) a las 6 horas del ICP según presencia ...

Tabla 1. Asociación entre las variables clínicas y dependientes del proceder con la presencia de...

Tabla 2. Asociación entre las variables de laboratorio y la presencia de ECAM en el seguimiento.

Tabla 3. Predictores de ECAM. Análisis multivariado. Modelo de regresión logística.

Los eventos cardiovasculares adversos mayores (ECAM) relacionados con el intervencionismo coronario percutáneo (ICP) disminuyen el éxito del proceder y el éxito clínico del mismo. La intervención coronaria genera una activación inflamatoria miocárdica, cuya magnitud depende de la duración de la isquemia producida y se divide en tres fases: fase de alarma (liberación de moléculas proteicas), fase de movilización de leucocitos (reclutamiento de neutrófilo al torrente sanguíneo e infiltración tisular de linfocitos con su disminución en sangre) y fase de resolución1,2.

La elevación sanguínea de biomarcadores es expresión clínica del citado estado inflamatorio coronario. En esta línea, el índice neutrófilo-linfocitario (INL) marcador de fácil determinación, económico, de uso rutinario, reproducible y disponible, se relaciona con una mayor carga aterosclerótica3, mayor probabilidad de trombosis del stent 4 e infarto de miocardio tipo 4a5.

El ICP reduce los síntomas de isquemia miocárdica, el riesgo de infarto y la mortalidad cuando se logra el éxito del proceder6. La estratificación del riesgo de complicaciones en el seguimiento es esencial en la prevención secundaria e impone la búsqueda de marcadores que se relacionen con los resultados7.

El objetivo del presente estudio es determinar el valor del INL para predecir ECAM en pacientes tratados con ICP.

Material y métodos

Investigación descriptiva-correlacional y prospectiva en el período noviembre de 2018 a octubre de 2019. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años tratados con ICP y se excluyeron aquellos con: fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)< 30 %; ICP sobre oclusión total crónica; cirugía de revascularización miocárdica en tres meses anteriores; enfermedad pulmonar grave; neoplasia; quimioterapia; desorden hematológico crónico; terapia con corticosteroides en el último año; enfermedad inflamatoria crónica; infección activa y negativa del paciente de participar en la investigación. La muestra se conformó con 101 pacientes.

La variable de seguimiento ECAM, como evento combinado, se define según presencia de algunos de los siguientes eventos durante la estancia hospitalaria o el seguimiento (trombosis del stent, necesidad de nueva revascularización del vaso tratado, ICTUS, infarto de miocardio no fatal, necesidad de nueva revascularización de la lesión diana o muerte de causa cardíaca). Se evaluaron estos eventos por separado. La muerte cardíaca se definió como el deceso relacionado con complicaciones cardíacas como infarto de miocardio, trombosis del stent, ICTUS, arritmias ventriculares malignas e insuficiencia cardíaca.

Consideraciones éticas

Aprobado por el Comité de Ética y revisión de investigación científica. Se pidió el consentimiento de participación a cada paciente.

Técnicas y procedimientos

El leucograma se realizó en un equipo de hemograma automatizado Pentra-DX NEXUS. Parámetros evaluados: neutrófilos y linfocitos, expresados en valor absoluto (#). El conteo diferencial se realizó según criterios de volumen celular; forma del núcleo, gránulos y aspecto de cromática del núcleo e intensidad de la tinción. Se realizó hasta una semana previa al ICP y se repitió a las seis horas de este.

Seguimiento

Se realizó un seguimiento mínimo de seis meses y máximo de 17 meses, promedio 11,5 meses.

Técnicas de procesamiento y análisis

de la información

Se obtuvieron los números absolutos y los porcentajes de las variables cualitativas. Las cuantitativas se sintetizaron en media y desviación estándar (DE) cuando los datos presentaron una distribución normal. Cuando no se cumplió el supuesto de normalidad, se utilizaron la mediana, rango intercuartílico (RI), mínimo y máximo. Como método de análisis univariado, para las variables cualitativas, se utilizó la prueba estadística Chi cuadrado de Pearson (χ2); y para las cuantitativas, la prueba t de Student cuando los datos presentaron distribución normal, de lo contrario, se aplicó la prueba U de Mann-Whitney. Para el análisis multivariado se utilizó un modelo de regresión logística binaria. Se estimaron los odds ratio (OR) puntuales e intervalos de confianza al 95 % (IC95%) para cada variable. En todas las pruebas de hipótesis se utilizó un nivel de significación α=0,05 y una confiabilidad del 95 %.

RESULTADOS

De los 152 pacientes inicialmente incluidos, 51 salieron por datos incompletos en la historia clínica o pérdida del paciente durante el seguimiento. En 30 (29,7 %) de los 101 estudiados, ocurrió al menos un ECAM. El evento adverso más frecuente fue la necesidad de nueva revascularización de la lesión diana (17 pacientes/16,8 %) (Figura 1).

La media de la edad fue de 60,6±12,8 años y entre las principales características clínicas se encuentran la diabetes mellitus (38,6%), el infarto de miocardio previo (49,5%) y la intervención en contexto clínico de síndrome coronario agudo (56,4%). Se documentó 53,5% de pacientes con enfermedad coronaria multivaso, con una mediana/RI de la puntuación SYNTAX de 11,0/15 puntos. En 31 pacientes (30,7%) se realizó ICP multiarterial, 46,5% con técnica simple en bifurcación y predominó el empleo de stent fármacoactivo (76,2%), para 92,1% de éxito angiográfico (Tabla 1).

El número absoluto de neutrófilos previo ICP, según mediana/RI, fue de 5,0/1 (mínimo de 2 y máximo de 8) y a las seis horas de 6,0/1 (4-10); mientras que el INL previo al proceder fue de 3,0/1 (2-5) y a las seis horas de 2,0/2, aunque con un rango más amplio (1-7) (Tabla 2).

Las variables relacionadas con la presencia de ECAM fueron: FEVI (p=0,021) 18 pacientes tenían disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, enfermedad arterial multivaso (21 casos, 20,8% vs. 33 casos, 32,7%; p=0,030), puntaje SYNTAX (p< 0,001), ICP multiarterial (14/13,9% vs. 17/16,8%; p=0,024), lesión bifurcación (21/20,8% vs. 30/29,7%; p=0,011), lesión en bifurcación verdadera (17/16,8% vs. 16/15,8%; p=0,001), técnica en bifurcación compleja, número de stent implantados, entre otras.

La Tabla 2 y la Figura 2 muestran que el número absoluto de neutrófilos a las seis horas del ICP (7,0/2 vs. 6,0/1; p≤0,001) y el INL a las seis horas del ICP (4,0/3 vs. 2,0/1; p≤0,001) se asoció con la presencia de ECAM. El número absoluto de linfocitos a las seis horas del proceder mostró tendencia a la significación (2,0/0 vs. 2,0/1; p=0,006).

En el análisis multivariado el puntaje SYNTAX (OR=1,201; IC95%: 1,067-1,352; p=0,002) y el INL posterior a la intervención (OR 2,254; IC95%: 1,217-4,178; p=0,010) son variables predictores independientes de eventos. El INL elevado aumenta la probabilidad de ECAM en 2,254 veces (Tabla 3).

DISCUSIÓN

La presente investigación evaluó en 101 pacientes tratados con ICP el valor del INL en la predicción de ECAM con un seguimiento medio de 11,5 meses.

Las características basales de los pacientes, muestran similitud con otros estudios, donde antecedentes como: sexo masculino, más de 60 años, diabetes mellitus y el antecedente de infarto del miocardio se asocian a mayor probabilidad de ICP. 7

Más de la mitad de los estudiados presentó una enfermedad multivaso que se relaciona con una mediana de puntuación SYNTAX de 11,0; este cálculo se realizó solo en lesiones de más de 70 % de estenosis en vasos ≥ de 2 mm, estrategia recomendada por el registro ERACI IV que permite una evaluación más racional de la anatomía coronaria y una intervención coronaria más conservadora. 8

La incidencia de lesión en bifurcación se encuentra entre 15 y un 20 %, 9 la presencia de placa significativa en el ostium del ramo secundario, define bifurcación verdadera y la técnica con mejores resultados en estas, es la simple escalonada por encima de la compleja o planificada con dos stent; 10 en concordancia, en la presente serie 46,5 % se realizó técnica escalonada. Existe poco incidencia de intervencionismo en bifurcaciones complejas (ramo secundario con lesiones ≥10 mm, diámetro de la estenosis ≥70 % en el tronco izquierdo o ≥90 % en el resto de las bifurcaciones, ángulo < 450 o >70o, entre otros) donde la técnica con dos stent de forma sistemática muestra los mejores resultados clínicos11.

El empleo de stent farmacoactivo fue marcadamente superior consistente con la mayor complejidad anatómica, la intervención multiarterial, el tratamiento de lesiones bifurcadas y el contexto clínico de pacientes inestables, escenarios donde la evidencia es concluyente a favor del uso de endoprótesis medicadas12.

Durante el ICP se producen disminución del riego sanguíneo al miocardio y microembolizaciones, que producen alteraciones metabólicas específicas y actividad inflamatoria aguda en el miocardio y la arteria coronaria afectada. El grado máximo es la necrosis miocárdica, que induce la generación y activación de radicales libres, inicia la cascada de citoquinas y la liberación del factor de necrosis tumoral alfa13. Esta inflamación posproceder tiene su expresión en el aumento de niveles de neutrófilos y por consiguiente en el INL.

La presente investigación muestra un aumento de la mediana y la amplitud de los límites del valor absoluto de neutrófilos (basal: 5,0/1 entre 2-8; a las seis horas: 6,0/1 entre 4-10) y del INL (basal: 3,0/1 entre 2-5; a las seis horas: 2,0/2 entre 1-7). Similares resultados fueron publicados por Rodríguez S et al.14, quienes mostraron un incremento significativo del INL posproceder (basal: 3,316 [2,999 – 4,001] y a las seis horas 3,878 [3,214 – 4,491]; p=0,003) en pacientes con síndrome coronario agudo.

Los ECAM son un grupo de complicaciones relacionadas con el fracaso del procedimiento, el deterioro de la calidad de vida y la muerte del paciente. Se documentaron nueve casos durante la estadía hospitalaria y 26 durante el seguimiento clínico, para una incidencia de 29,7% coincidente con la reportada por otros autores15. El más encontrado fue la necesidad de nueva revascularización de la lesión diana. Las mejoras tecnológicas en las endoprótesis coronarias, aunque facilitan el proceder, por sí solas no logran disminuir significativamente la incidencia de reestenosis, que se encuentra en aproximadamente el 10 % en los EE.UU.16 De causa multifactorial, la inflamación local centra la fisiopatología de la reestenosis de causa biológica que resulta en una proliferación neointimal agresiva temprana o neoaterosclerosis tardía17.

Convergente con otras investigaciones donde se reportan altas incidencias de la necesidad de nueva revascularización de la lesión tratada (24,8%18, 19,1%19 y 10%16), este trabajo muestra una incidencia de 16,8% con stent convencional y farmacoactivo de primera generación, en una muestra con alta frecuencia de diabetes mellitus, lesiones bifurcadas y pacientes con síndrome coronario agudo.

La mortalidad de causa cardíaca en este estudio es 8,9% (nueve fallecidos, desglosados en: infarto de miocardio 3, ICTUS 2, insuficiencia cardiaca 2, trombosis del stent 1 y arritmia ventricular maligna 1). El autor considera que es una frecuencia alta para una media de seguimiento de 11,5 meses y puede estar en relación con la complejidad clínica y anatómica de los casos estudiados (56,4% síndrome coronario agudo, 53,5% enfermedad multivaso, 50,5% lesiones en bifurcación) en contraste con 30,7% de ICP multiarterial. En los pacientes que presentaron ECAM (30 casos), 70% mostró enfermedad multivaso, 56,7% lesión en bifurcación verdadera y una mediana de puntuación SYNTAX de 25 en contraste 46,6% de ICP multiarterial, relación que genera una calificación SYNTAX residual alta, predictor independiente de mortalidad20.

El número de neutrófilos, linfocitos e INL previo al proceder no mostraron relación con los eventos adversos, resultado diferente a lo publicado por Verdoia M et al.21, donde un INL>3 puntos es predictor de una complicación intrahospitalaria frecuente después del ICP, el infarto tipo 4a.

El INL tiene una correlación positiva y significativa con la troponina cardiaca ultrasensible, creatincinasa fracción MB y proteína C reactiva, que indica la aproximación de este índice para evaluar la intensidad del daño miocárdico. 22

Esta investigación relaciona significativamente el valor absoluto de neutrófilos e INL medido a las seis horas de la intervención con la presencia de ECAM, similar a otros estudios. Después del ICP primario, un INL>3,31 incrementa los eventos adversos y muertes en el período intrahospitalario (12,7% vs. 2,8%, p=0,010 y 12,7% vs. 1,9%, p=0,003, respectivamente)13. El aumento del índice posproceder se asocia a la presencia de infarto 4a, y con esto a mayores complicaciones inmediatas23,14, con todas las causa de muertes hospitalaria (OR=2,04, p=0,013), a los seis meses (OR=3,88, p< 0,001)24 con la presencia de reestenosis clínica (OR=1,85, p< 0,001)25 y a la predicción de trombosis temprana del stent (0,712; IC95%: 0,610-0,988; p=0,012). 4

El análisis multivariado encontró que el INL, a las seis horas del proceder, es un predictor independiente de riesgo de eventos adversos mayores en el seguimiento, incrementando la probabilidad de ECAM en 2,254 veces; similar a un reporte previo de un OR=2,45 de un INL mayor de tres en la predicción de evento coronario fatal26.

Conclusiones

En pacientes tratados mediante intervencionismo coronario percutáneo, el índice neutrófilo linfocitario medido a las seis horas del proceder es un predictor independiente de eventos cardiovasculares adversos mayores durante en el seguimiento, con potencial valor en la estratificación de riesgo.

Puntos clave

¿Qué se sabe del tema?

• La inflamación tiene un rol importante en la isquemia aguda, con el incremento de neutrófilos y disminución de linfocitos en el torrente sanguíneo.

• El INL es un marcador inflamatorio cuyo aumento se relaciona con mayor carga, severidad y extensión de la enfermedad arterial coronaria y peor pronóstico de estos pacientes.

• El INL es predictor de daño miocárdico en pacientes con evento coronario agudo e intervención percutánea primaria.

¿Qué aporta de nuevo?

• Adiciona un nuevo marcador en la estratificación del riesgo de estos pacientes, económico y disponible.

• El aumento del INL posterior el ICP predice de forma independiente los eventos adversos durante el seguimiento.

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