Figura 1. Inyección no selectiva de ACD en oblicua anterior derecha, visualizándose su...

Figura 2. Angiografía selectiva de ACD luego de la apertura del vaso con balón que evidencia una...

Figura 3. Angiografía final de ACD en OAI.

Figura 4. Angiografía simultánea de ambas arterias coronarias en OAD. A la izquierda se observa la...

Introducción

Las anomalías de las arterias coronarias son infrecuentes, con una incidencia del 0,5 al 1% en pacientes que requieren cinecoronariografía (CCG)¹. La arteria coronaria derecha (ACD) anómala que nace en la porción tubular de la aorta ascendente es excepcionalmente rara y más aún cuando se produce por encima del seno coronario izquierdo².
Existen reportes aislados en la literatura de este tipo de anomalías diagnosticadas por CCG o angiotomografía. En una exhaustiva búsqueda bibliográfica solo encontramos cuatro casos en contexto de un síndrome coronario agudo tratados con angioplastia coronaria (ATC)^3-6. Se presenta un paciente con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) por oclusión de la ACD la cual tiene un origen anómalo en la porción tubular de la aorta ascendente sobre el seno coronario izquierdo; fue tratado exitosamente con ATC.

Caso clinico

Hombre de 49 años, con factores de riesgo cardiovascular (tabaquista, sedentario, dislipémico) que ingresa a Unidad Coronaria por ángor de reciente comienzo en CF III, ECG con ondas T negativas en cara inferior y troponina en rango positivo. El ecocardiograma Doppler evidenció hipocinesia inferoposterobasal y medial. Se interpreta como SCASEST; se administra tratamiento médico completo (doble antiagregación plaquetaria con aspirina más clopidogrel, vasodilatadores endovenosos, anticoagulación con heparina de bajo peso molecular y betabloqueantes orales) y se efectúa CCG por vía femoral derecha dentro de las primeras 24 horas. La arteria coronaria izquierda se selectivizó en forma habitual con un catéter 6 Fr Judkins (JL4) y mostró un árbol coronario izquierdo sin lesiones significativas, brindando circulación colateral grado II a lecho distal de ACD. No se logró selectivizar la ACD en numerosos intentos utilizando catéteres JR3.5, AR1 y AR2. Una angiografía en el seno coronario derecho tampoco pudo evidenciar el nacimiento de la arteria. Se realizó una inyección de contraste en la raíz aórtica que permitió ver el origen de la ACD anómala en la aorta ascendente, 12 mm por encima de la unión sinotubular. Con un catéter multipropósito 6F, no se logróselectivizar el vaso, pero la angiografía no selectiva mostró a la ACD que cursaba anteriormente para alcanzar el surco auriculoventricular y ocluirse en su tercio proximal(Figura 1).
Se decidió continuar con ATC de ACD. Previo a la heparinización completa del paciente, se colocó introductor femoral izquierdo, a través del cual se avanzó un catéter diagnóstico JL4 para tener control angiográfico del lecho distal de la ACD. Por vía femoral derecha se avanzó un catéter guía Hockey Stick (Concierge®) 6F, con lo cual se consiguió una posición selectiva del origen de la ACD. Se cruzó sin dificultades la oclusión con cuerda coronaria 0.014´´ y se posicionó distal. Al dilatar la oclusión con balón de 2.0 × 20 mm a 12 atmósferas se logró la apertura del vaso permitiendo observar una segunda lesión suboclusiva en tercio distal (Figura 2). Se implantaron dos stents liberadores de zotarolimus (Resolute Integrity, Medtronic Vascular Inc) de 3.0 × 26 mm a 12 atmósferas en la lesión distal y de 3.0 × 22 mm a 16 atmósferas en el tercio proximal. El control angiográfico evidenció adecuada impactación de los stents, sin lesiones residuales (Figura 3). Finalmente se realizó una angiografía simultánea de las dos arterias coronarias para documentar fehacientemente esta infrecuente anomalía coronaria (Figura 4).
El paciente fue dado de alta 48 horas luego de la intervención, y se mantiene asintomático con tratamiento médico adecuado.

Discusión

Dentro de las anomalías del origen de las arterias coronarias, se define como origen anormalmente alto ohigh take-off, cuando la distancia entre el ostium y la unión sinotubular es superior a 10 mm⁷. Según el análisis de Yamanaka et al, sobre 126.595 angiografías consecutivas, el origen de la ACD en la aorta ascendente representa el 11% de las anomalías coronarias, es decir, una incidencia del 0,15% en la población general². Pero de estos casos, la mayoría tienen origen alto por encima del seno de Valsalva derecho. La combinación de origen de la ACD en la aorta ascendentey por encima del seno de Valsalva izquierdo es una variante excepcionalmente rara. Desde el primer caso descripto en la literatura en 1978, se han reportado una veintena de casos hallados en forma imprevista durante estudios diagnósticos (CCG o angiotomografía) o cirugía cardíaca (asociados con válvula aórtica bicúspide)⁸. En el contexto de un síndrome coronario agudo que requiere ATC, tan solo cuatro casos han sido reportados en la literatura internacional^3-6.
Clínicamente esta variante anatómica puede o no tener consecuencias hemodinámicas en ausencia de enfermedad aterosclerótica, de acuerdo al trayecto desde su origen hacia el surco auriculoventricular. Si la ACD anómala pasa entre la aorta y el tracto de salida del ventrículo derecho/arteria pulmonar, existe riesgo de isquemia, muerte súbita o síncope por compresión de la arteria entre estos grandes vasos, especialmente durante el ejercicio⁹.
Por otro lado, esta anomalía se ha asociado aisladamente con válvula bicúspide y otras anomalías congénitas^7,10. El diagnóstico prequirúrgico es importante para planificar el reemplazo valvular aórtico y seleccionar adecuadamente el sitio de clampeo de la aorta¹¹. Se han reportado pacientes con esta anomalía y sección de la ACD durante la cirugía que requirió bypass aortocoronario junto con el reemplazo valvular¹².
En relación con la enfermedad aterosclerótica, más allá de los factores habituales que predisponen a esta enfermedad, se ha teorizado que el nacimiento alto y con desplazamiento lateral produciría un kinking en el vaso pudiendo acelerar el proceso aterosclerótico en la porción proximal de la arteria13. Esto es consistente con el hallazgo del presente caso donde la oclusión se encontraba en el segmento proximal del vaso,así como de los casos previamente reportados.
Al momento de plantear el tratamiento endovascular en este tipo de arterias anómalas, la selección de un catéter apropiado es crítica para asegurar una angiografía selectiva que permita delimitar las características de la placa, así comopoder llevar a cabo una ATC sin mayores complicaciones. No hay recomendaciones definidas para la selección de un tipo de catéter guía para las distintas variantes del origen de las coronarias. Una revisión de Sarkar et al. evaluó el uso de catéteres en 25 ATC de ACD con origen anómalo en el seno izquierdo. En los cuatro pacientes con origen por encima de la unión sinotubular, se logró selectivizar en forma adecuada con catéteres JL3 y JL3.5 (con curva secundaria menor que la utilizada para canular la coronaria izquierda), pero estos pacientes no tenían orígenes realmente altos (menor a 10 mm de la unión sinotubular) ¹⁴. En nuestro caso en particular, los intentos de selectivizar la ACD con catéteres con curva Judkins derecha, izquierda y curva Amplatz fueron infructuosos, quizás debido no solo al nacimiento alto sino también a su desplazamiento a la izquierda. Logramos la selectivización con un catéter Hockey Stick, ascendiéndolo desde el seno coronario izquierdo hacia la aorta ascendente. Una vez lograda la adecuada selectivización de la arteria, la angioplastia se llevó a cabo en forma habitual y sin contratiempos.

Conclusión

El origen anormalmente alto de la ACD debería sospecharse cuando las técnicas estándares de selectivización fallan, y no es posible visualizar el origen de este vaso con una inyección en el seno coronario derecho. Es fundamental realizar un aortograma ascendente para identificar el origen del vaso y posteriormente seleccionar un catéter guía que permita efectuar la ATC con un soporte adecuado.

1. Garg N, Tewari S, Kapoor A, Gupta DK, Sinha N. Primary congenital anomalies of the coronary arteries: a coronary arteriographic study. Int J Cardiol 2000;74:39-46.

2. Yamanaka O, Hobbs RE. Coronary artery anomalies in 126.595 patients undergoing coronary angiography. Cathet Cardiovasc Diagn 1990;21:28-40).

3. Yeoh JK, Ling LH, Maurice C. Percutaneous transluminal angioplasty of anomalous right coronary artery arising from the ascending thoracic aorta. Cath Cardiovasc Diag 1994;32:254–6.

4. Ceyhan C, Tekten T, Onbasili A. Primary percutaneous coronary intervention of anomalous origin of right coronary artery above the left sinus of Valsalva in a case with acute myocardial infarction. Coronary anomalies and myocardial infarction. Int J Cardiovasc Imagin 2004;20:293-297.

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7. Thakur R, Dwivedi SK, Puri VK. Unusual “high take off” of the right coronary artery from the ascending aorta. Int J Cardiol 1990;26(3):369-371.

8. Yans J, Kumar SP, Kwatra M. Anomalous origin of the right coronary artery above the left sinus of Valsalva. Cathet Cardiovasc Diag. 1978; 4:407-412.

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12. Tarhan A, Kehlibar T, Yilmaz M, et al. Right coronary artery with high takeoff. Ann Thorac Surg 2007;83:1867-1869.

13. Frescura C, Basso C, Thiene G, et al. Anomalous origin of coronary arteries and risk of sudden death; a study based on an autopsy population of congenital heart disease. Hum Pathol 1998;29:689-95.

14. Sarkar K, Sharma SK, Kini AS. Catheter selection for coronary angiography and intervention in anomalous right coronary arteries. J Interv Cardiol 2009;22:234-239.

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Angioplastia de arteria coronaria derecha con origen anormalmente alto en la aorta ascendente sobre el seno de Valsalva izquierdo

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