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Editorial

Fenestración in situ: técnica de precisión en el tratamiento endovascular y el rol de las salas acreditadas

Dr. PhD Carlos Fernández Pereira FACC, FESC, FSCAI

Revista Argentina de Cardioangiologí­a Intervencionista 2025;(02): 0054-0056 | Doi: 10.30567/RACI/202502/0054-0056


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Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas. Para solicitudes de reimpresión a Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista hacer click aquí.

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Licencia Creative Commons
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

La publicación del caso clínico “Fenestración in situ y endoprótesis en disección aórtica tipo B complicada”1 realizado por el equipo del Hospital Central Ramón Carrillo de San Luis, Argentina, representa un excelente ejemplo de cómo la innovación técnica, la planificación precisa y la experiencia institucional se conjugan para resolver situaciones complejas de la aorta torácica mediante abordajes mínimamente invasivos.

Este trabajo demuestra el uso exitoso de fenestración in-situ (ISF) guiada por fusión de imágenes para preservar el flujo en la arteria subclavia izquierda, en un contexto de TEVAR (reparación endovascular de aorta torácica) por disección tipo B complicada. La utilización de herramientas de navegación y sistemas específicos de fenestración evidencia el crecimiento técnico de los equipos intervencionistas en nuestro país.

¿Por qué es clave la fenestración in-situ?

La necesidad de cubrir el ostium de la subclavia izquierda durante un procedimiento TEVAR o incluso EVAR (cuando se afecta la arteria mesentérica o renal) plantea el desafío de mantener la perfusión a territorios críticos. En este contexto, la ISF emerge como una técnica eficaz para evitar procedimientos híbridos, reimplantes o derivaciones extraanatómicas, siempre y cuando se realice bajo estricta planificación anatómica y en centros con experiencia.

Se establece el concepto de ISF de injertos de stent endovascular (es decir, creación de fenestraciones en el injerto de la prótesis después del despliegue dentro de la aorta), particularmente en el contexto de reparaciones complejas del arco aórtico y toracoabdominal, incluidos los casos que involucran disección aórtica.

Para la disección aórtica tipo B, especialmente cuando la disección involucra vasos ramificados o cuando hay una zona de aterrizaje proximal desfavorable, se han descrito varias estrategias endovasculares:

Las técnicas de ISF se han utilizado para mantener o restaurar la perfusión a los vasos ramificados durante la reparación endovascular, particularmente en el arco aórtico. Una revisión sistemática y un metaanálisis recientes encontraron que las técnicas de fenestración in situ y ex situ para la reparación del arco endovascular, incluso en pacientes con disección aórtica, se asocian con resultados favorables a corto plazo, con bajas tasas de mortalidad y accidente cerebrovascular a los 30 días. Sin embargo, la durabilidad de estas técnicas sigue siendo incierta debido a los datos limitados a largo plazo. Estas técnicas se utilizan con mayor frecuencia en situaciones emergentes o de rescate, pero sus indicaciones pueden ampliarse a medida que crece la experiencia2.

Para la disección aórtica aguda tipo B con malperfusión, otra opción actual es la fenestración endovascular (creación de un desgarro de reentrada en el colgajo de disección) y la colocación de stents en los vasos de rama son enfoques establecidos. Estas técnicas se utilizan para tratar la malperfusión dinámica y estática y han demostrado excelentes resultados a corto y largo plazo en series grandes, con bajas tasas de mortalidad y paraplejía. La fenestración en este contexto generalmente se refiere a la creación de una comunicación entre lúmenes verdaderos y falsos, no a la fenestración de la endoprótesis en sí3,4.

En los casos de disección aórtica tipo B que involucra la arteria subclavia, las técnicas de ISF, la mayoría realizadas para la arteria subclavia izquierda (LSA), se utilizan cada vez más para preservar la perfusión de la rama cuando una zona de aterrizaje proximal para la reparación de la aorta endovascular torácica (TEVAR) requeriría una cobertura intencional de LSA. Las consideraciones clave incluyen la viabilidad técnica, la complejidad del procedimiento, la selección del dispositivo y los resultados comparativos frente a estrategias de revascularización alternativas.

Las tasas de éxito técnico para la ISF de la LSA son consistentemente altas, generalmente superan el 90% tanto en series retrospectivas como en revisiones sistemáticas, y algunos estudios informan tasas de hasta el 97%2,10. Los abordajes más comunes utilizan fenestración con láser o aguja, y generalmente se prefieren las técnicas basadas en energía (láser o radiofrecuencia) debido a que se deshilacha menos la tela y se crea una fenestración más controlada2,5,7. Los stents cubiertos se despliegan de forma rutinaria para mantener la permeabilidad y minimizar el riesgo de endofuga.6,9

Los resultados perioperatorios son favorables. La ISF se asocia con tasas bajas de accidente cerebrovascular, isquemia de la médula espinal y mortalidad, comparables a las observadas con la derivación carotídeo-subclavia u otras técnicas de revascularización.8 Las complicaciones neurológicas son poco frecuentes, y la mayoría de las series no informan diferencias significativas en los eventos adversos importantes entre la ISF y la derivación quirúrgica.8,9 La ISF también evita la morbilidad de la exposición quirúrgica abierta, lo que es particularmente ventajoso en pacientes con anatomía de cuello hostil o alto riesgo quirúrgico6,7.

Los resultados a mediano y largo plazo demuestran una excelente permeabilidad de LSA (generalmente >95% a los 3-5 años), bajas tasas de reintervención y remodelación aórtica duradera3,6,9,10. Las tasas de endofugas son generalmente bajas y la mayoría de las endofugas de tipo I se resuelven espontáneamente o son susceptibles de una intervención secundaria4,6,9. Los estudios comparativos indican que la ISF se asocia con tasas más bajas de endofuga y oclusión de ramas que la técnica de chimenea, aunque la ISF es técnicamente más exigente y requiere más tiempo3,4. En comparación con la derivación carotídea-subclavia, la ISF ofrece una supervivencia y permeabilidad similares, con una tendencia hacia menos complicaciones tempranas8,10.

La selección del dispositivo y la técnica de procedimiento son importantes. Se prefieren los injertos de tereftalato de polietileno multifilamento por su durabilidad, y se recomienda la dilatación con balón no complaciente para optimizar el tamaño de la fenestración y minimizar el daño a la tela2,5. La experiencia del operador es fundamental, ya que la ISF es técnicamente compleja y se realiza mejor en centros de alto volumen8,10.

Podemos decir que, en resumen, la ISF para la revascularización de LSA durante TEVAR para la disección aórtica tipo B es una alternativa segura y efectiva a las técnicas de bypass quirúrgico o injerto paralelo, con alto éxito técnico, excelente permeabilidad y bajas tasas de complicaciones en pacientes adecuadamente seleccionados2,10. La durabilidad a largo plazo parece prometedora, pero se justifica la evaluación continua.

Salas acreditadas: un requisito imprescindible

No es menor destacar que esta intervención se realizó en una sala acreditada por el Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI). En este punto, deseo detenerme y subrayar el valor que tiene para nuestro sistema sanitario la acreditación de salas de hemodinamia, no solo como símbolo de calidad sino como garantía de estándares mínimos de seguridad, equipamiento y capacitación profesional continua.

La complejidad creciente de los procedimientos estructurales y endovasculares exige no solo conocimientos técnicos, sino también entornos controlados, soporte multidisciplinario y acceso a tecnología de avanzada. El esfuerzo del CACI en fomentar estas acreditaciones debe ser acompañado por las instituciones públicas y privadas, priorizando el desarrollo de centros especializados, especialmente fuera de los grandes núcleos urbanos.

Implicancias para el futuro

El caso presentado no solo resuelve exitosamente una patología de alta complejidad, sino que también plantea una hoja de ruta para futuros procedimientos donde la planificación 3D, el acceso a dispositivos y la integración entre imagenología e intervención serán fundamentales.

Del mismo modo, estas técnicas pueden trasladarse progresivamente al tratamiento de patologías abdominales como aneurismas yuxtarrenales o disecciones con reentrada, donde la fenestración dirigida podría reemplazar a soluciones más costosas o quirúrgicas.

Reflexión final

Este artículo es más que un caso clínico: es una invitación a pensar cómo la medicina intervencionista moderna exige planificación, trabajo en equipo, acreditación institucional y constante formación. Desde la Revista RACI alentamos la publicación de experiencias como esta, que no solo muestran resolución técnica sino también compromiso con la seguridad del paciente y el desarrollo federal de la especialidad.

Dr. PhD Carlos Fernández Pereira FACC, FESC, FSCAI
Editor en Jefe de la Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista (RACI)
cfernandezpereira@centroceci.com.ar

  1. Pollini Hugo, Fernandez Cambra Juan Manuel, Daniel Horacio José, Brisa Cora, Bravo Alfredo. Fenestración In-Situ y Endoprótesis en Disección Aórtica Tipo B Complicada: Innovación Endovascular Guiada por Imágenes. Revista Argentina de Cardioangiologí­a Intervencionista 2025;(02): 0062-0064 | Doi: 10.30567/RACI/202502/0062-0064

  2. Prendes CF, Lindström D, Mani K, Tegler G, Wanhainen A. A Systematic Review of Experimental and Clinical Studies Reporting on in Situ Laser Fenestration of Aortic Endografts. Journal of Vascular Surgery. 2022;75(2):740-752.e1.

  3. Ye P, Miao H, Zeng Q, Chen Y. Comparison of Total Percutaneous in Situ Microneedle Puncture and Chimney Technique for Left Subclavian Artery Fenestration in Thoracic Endovascular Aortic Repair for Type B Aortic Dissection. European Radiology. 2024;34(11):7136-7144.

  4. Weng X, Zhang T, Hu Y, Li X, Zhou W.Castor Single-Branched Stent Graft and in Situ Fenestration in Treating Stanford Type B Aortic Dissection Involving the Left Subclavian Artery: A Retrospective Case-Control Study. Medicine. 2024;103(47): e40623.

  5. Crawford SA, Sanford RM, Forbes TL, Amon CH, Doyle MG. Clinical Outcomes and Material Properties of in Situ Fenestration of Endovascular Stent Grafts. Journal of Vascular Surgery. 2016;64(1):244-50.

  6. Sonesson B, Dias N, Abdulrasak M, Resch T. Midterm Results of Laser Generated in Situ Fenestration of the Left Subclavian Artery During Thoracic Endovascular Aneurysm Repair. Journal of Vascular Surgery. 2019;69(6):1664-1669.

  7. Li X, Li Z, Jiao Z, et al. In Situ Laser Fenestration for Revascularization of the Left Subclavian Artery in Diseases of the Aortic Arch. Journal of Visualized Experiments: JoVE. 2025;(220).

  8. Ozcinar E, Dikmen N, Baran C, et al. Comparative Retrospective Cohort Study of Carotid-subclavian Bypass Versus in Situ Fenestration for Left Subclavian Artery Revascularization During Zone 2 Thoracic Endovascular Aortic Repair: A Single-Center Experience. Journal of Clinical Medicine. 2024;13(17):5043.

  9. Zhao Z, Qin J, Yin M, et al. In Situ Laser Stent Graft Fenestration of the Left Subclavian Artery During Thoracic Endovascular Repair of Type B Aortic Dissection with Limited Proximal Landing Zones: 5-Year Outcomes. Journal of Vascular and Interventional Radiology: JVIR. 2020;31(8):1321-1327.

  10. Fan B, Fang K, Tian C, et al. In Situ Fenestration and Carotid-Subclavian Bypass for Left Subclavian Artery Revascularization During Thoracic Endovascular Aortic Repair. Cardiovascular and Interventional Radiology. 2024;47(6):717-727.

Autores

Dr. PhD Carlos Fernández Pereira FACC, FESC, FSCAI
Editor en Jefe de la Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista (RACI).

Autor correspondencia

Dr. PhD Carlos Fernández Pereira FACC, FESC, FSCAI
Editor en Jefe de la Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista (RACI).

Correo electrónico: cfernandezpereira@centroceci.com.ar

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Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista
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Titulo
Fenestración in situ: técnica de precisión en el tratamiento endovascular y el rol de las salas acreditadas

Autores
Dr. PhD Carlos Fernández Pereira FACC, FESC, FSCAI

Publicación
Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista

Editor
Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

Fecha de publicación
2025-06-30

Registro de propiedad intelectual
© Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

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Revista Argentina de Cardioangiologí­a Intervencionista | ISSN 2250-7531 | ISSN digital 2313-9307

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