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Artí­culo Original

Angioplastia subintimal y endoluminal frente a oclusión crónica total de la arteria femoral superficial: seguridad y eficacia descrita a partir de una cohorte histórica

Guido H Vásconez Giler, Miguel Puga-Tejada, Gustavo Javier Schipani

Revista Argentina de Cardioangiologí­a Intervencionista 2025;(02): 0057-0061 | Doi: 10.30567/RACI/202502/0057-0061


Antecedente. La revascularización endovascular es clave en el manejo de la isquemia crónica de extremidades inferiores. Objetivo. Describir la eficacia y seguridad de la angioplastia en el tratamiento de la oclusión crónica total de la arteria femoral superficial. Materiales y métodos. Cohorte histórica. Se realizó una punción anterógrada con cuerda hidrofílica 0.35, soportada a través de un catéter vertebral de 4 o 5 Fr. Una vez que se logró avanzar la cuerda, se avanzó con el catéter. Se realizó confirmación mediante angiografía. Sobre donde estuvo el catéter, colocó una cuerda por donde se pasó el balón o prótesis. Resultados. Se seleccionó 42 pacientes, mediana de edad de 68 años, 16 mujeres (38.1%), con una escala de Leriche-Fontaine grado III en 32 pacientes (76.2%), y IV en 10 (23.8%), y una longitud de oclusión de más de 10 cm en toda la muestra. El índice tobillo-brazo preprocedimiento fue menor a 0.9 en todos los casos, y superior a 0.9 posprocedimiento (p<0.001). Hubo eventos adversos intra-procedimiento en 28 pacientes (66.7%): disecciones en 8/28 pacientes, y 20/28 recoils. En 40 pacientes se demostró permeabilidad a los seis meses post-procedimiento (95.2%), y solo en tres fue necesario reintervención, incluyendo 2 en donde hubo permeabilidad (7.1%). Conclusión. La angioplastia subintimal y endoluminal representan técnicas de revascularización viable y eficaz en el tratamiento de pacientes con ICE en arteria femoral.


Palabras clave: angioplastia, arteria femoral, isquemia crónica de extremidad inferior (fuente: MeSH).

Background. Endovascular revascularization is key in the management of chronic lower limb ischemia. Aim. To describe the efficacy and safety of angioplasty in the treatment of chronic total occlusion of the superficial femoral artery. Materials and methods. Historical cohort. An antegrade puncture was performed with a 0.35 hydrophilic cord, supported through a 4 or 5 Fr vertebral catheter. Once the cord was advanced, the catheter was advanced. Confirmation was performed by angiography. Over where the catheter was, a cord was placed through which the balloon or prosthesis was passed. Results. 42 patients were selected, median age 68 years, 16 women (38.1%), with a Leriche-Fontaine grade III in 32 patients (76.2%), and IV in 10 (23.8%), and an occlusion length of more than 10 cm in the entire sample. Pre-procedure ABI was less than 0.9 in all cases, and greater than 0.9 post-procedure (p<.001). Intra-procedural adverse events occurred in 28 patients (66.7%): dissections in 8/28 patients, and recoils in 20/28. Patency was demonstrated in 40 patients at six months post-procedure (95.2%), and only three required reinterventions, including two in which there was patency (7.1%). Conclusion. Subintimal and endoluminal angioplasty represent viable and effective revascularization techniques in the treatment of patients with CLI in the femoral artery.


Keywords: angioplasty, chronic lower limb. femoral artery (source: MeSH).


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses. El presente estudio constituyó un requisito de Guido H. Vásconez Giler previa obtención del título de especialista en Hemodinamia, Angiografía y Cardioangiología por la Universidad de Buenos Aires (UBA), Argentina. Los demás autores declaran no tener conflictos de intereses.

Fuente de información Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas. Para solicitudes de reimpresión a Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista hacer click aquí.

Recibido 2025-04-24 | Aceptado 2025-06-29 | Publicado


Licencia Creative Commons
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Figura 1. Arteriografía de miembros inferiores. A) Oclusión crónica de la arteria femoral superf...

Figura 2. Comparación del índice tobillo-brazo (ITB), pre vs post-procedimiento: A) diagrama aluvi...

Tabla 1. Características basales de la muestra de estudio.

Tabla 2. Manejo percutáneo, desenlaces a corto y largo plazo.

Figura 3. Evolución de las lesiones de origen isquémico.

Introducción

La isquemia crítica de las extremidades (ICE) constituye la fase más avanzada de la enfermedad arterial periférica, caracterizada por una obstrucción arterial severa en las extremidades inferiores, con alto impacto en la calidad de vida y una elevada tasa de morbimortalidad1. Este cuadro, marcado por dolor en reposo y lesiones isquémicas, representa un desafío terapéutico. Las oclusiones arteriales totales crónicas (OTC) se definen como aquellas con dolor isquémico en reposo (tipo III de la clasificación de Leriche-Fontaine)2, o isquemia crítica con desarrollo de úlceras o gangrena (tipo IV). Las OTC suelen encontrarse frecuentemente en la ICE, con una frecuencia de hasta el 40% en pacientes con enfermedad arterial periférica sintomática. La naturaleza compleja de las OTC, especialmente aquellas con lesiones largas y calcificación intensa, puede afectar negativamente los resultados inmediatos y a mediano plazo después del tratamiento endovascular.

La angioplastia o revascularización endovascular ha emergido como una alternativa segura y eficaz, destacándose por ser menos invasiva y arriesgada comparada con la cirugía vascular abierta3. Sin embargo, la ICE a menudo se asocia a enfermedad de múltiples niveles con calcificación severa, lo que exige una estrategia combinada que aborde tanto el flujo de entrada (aortoilíaco y femoral) como el flujo de salida (tibial)4. Aunque gran parte de la evidencia sobre el tratamiento endovascular del flujo de entrada proviene de estudios concentrados en la claudicación, los resultados específicos en pacientes con ICE son limitados1. La angioplastia, que puede realizarse de forma endoluminal5 o mediante recanalización extraluminal deliberada percutánea (REIP), ofrece una opción viable, pero los resultados a largo plazo en esta población son aún inciertos6. El siguiente estudio persigue describir la eficacia y seguridad de la angioplastia en el tratamiento de la OCT de la arteria femoral superficial.

Materiales y métodos

Diseño de estudio

El presente es un estudio observacional, descriptivo, longitudinal, de recuperación retrospectiva, del tipo cohorte histórica de un solo brazo. Su diseño de adhirió a las recomendaciones de la STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology (STROBE)7. Se llevó a cabo en pacientes con diagnóstico de oclusión total crónica de la arteria femoral superficial, atendidos en un centro de referencia de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires durante el período de enero del 2022 a diciembre del 2023. El protocolo de investigación se adhirió a la Declaración de Helsinki 2008, y fue aprobado por el comité de ética institucional8.

Criterios de selección

Se incluyó pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico de ICE, con una OTC preprocedimiento (tipo III o IV según la escala de Leriche-Fontaine)2, intervenidos mediante angioplastia. Pacientes con una oclusión no aterosclerótica (trombosis, disección o embolia) no fueron considerados en este estudio. También se excluyó aquellos pacientes en cuyos expedientes clínicos no se encontrase información necesaria para con los fines de este estudio.

Procedimiento y técnica

Se realizó una punción anterógrada con cuerda hidrofílica 0.35, soportada a través de un catéter vertebral de 4 o 5 Fr. Una vez que se logró avanzar la cuerda, se avanzó con el catéter. Se emplearon dispositivos de aterectomía rotacional periférica JetstreamTM (Boston Scientific; Natick, Massachusetts, USA) con sistema de infusión y aspiración continua, con cuchillas autoexpandibles (Figura 1). El sistema de infusión y aspiración continua ayudó a minimizar el riesgo de embolización distal. El sistema de cuchillas autoexpandible estaba diseñado para ofrecer lúmenes concéntricos y de mayor diámetro. Se realizó confirmación mediante angiografía. Sobre donde se posicionó el catéter, se colocó una cuerda por donde se deslizó el balón o prótesis9.

Manejo de complicaciones. En caso de una disección como posible evento adverso, esta fue resuelta empleando una prótesis autoexpandible EpicTMVascular (Boston Scientific; Natick, Massachusetts, USA). En caso de recoil, este fue resuelto empleando un sistema de catéter balón semicomplaciente.

Desenlaces a corto y largo plazo

Los desenlaces a corto plazo constituyeron la tasa de éxito técnico, clínico y eventos adversos relacionados con el procedimiento. Se definió éxito clínico como la identificación de una arteria femoral con adecuado flujo y mejoría en el índice tobillo-brazo (ITB), con resolución de los síntomas y cicatrización de las heridas. Los desenlaces a largo plazo constituyeron la permeabilidad a los seis meses posprocedimiento y la tasa de reintervención.

Análisis estadístico

Consideraciones técnicas. Se consideró un valor p< 0.05 como estadísticamente significativo. El análisis estadístico fue realizado en R (R Foundation for Statistical Computing; Viena, Austria).

Cálculo de la muestra. Considerando un tamaño de efecto intermedio (h=0,6), se estimó 42 observaciones (pacientes) como mínimo necesario para una comparación de medidas repetidas a fin de contrastar el ITB pre- vs. posprocedimiento con un nivel de significancia del 95% y un poder estadístico del 80%.

Estadística descriptiva e inferencial. Las variables continuas fueron descritas en mediana y expresadas en rango intercuartílico (RIC). Las variables categóricas fueron descritas en porcentajes. Se contrastó el ITB pre- vs. posprocedimiento mediante prueba de Wilcoxon, e ilustrado mediante un diagrama aluvial.

Resultados

La Tabla 1 resume las características basales de la muestra de estudio. Se seleccionó a 42 pacientes, con una mediana de edad de 68 años (RIC: 65-72), 16 fueron mujeres (38,1%). Respecto a las comorbilidades de la muestra de estudio, 33 padecían diabetes mellitus (78,6%), 29 hipertensión arterial (69%) y 26 dislipidemia (61,9%). Se estimó una escala de Leriche-Fontaine grado III en 32 pacientes (76,2%) y IV en 10 (23,8%). La longitud de oclusión fue de más de 10 cm en el total de la muestra, con una mediana de 13 cm (RIC: 10-15). Se identificó un alto contenido de calcio en 31 pacientes (73,8%). El ITB preprocedimiento fue menor a 0,9 en todos los casos.

Se practicó técnica subintimal en 33 pacientes (78,6%) y endoluminal en 9 (21,4%), requiriéndose la colocación de una prótesis endoluminal en 33 (78,6%). Posterior a la angioplastia, todos los casos presentaron un ITB de 0,9 a 1,0 (p< 0,001). De los 28/42 pacientes con un ITB de 1,0 (66,7%), 4/28 presentaron un ITB preprocedimiento de 0,5; 9/28 de 0,6; 14/28 de 0,7, y 1/28 de 0,8. De los 14/42 pacientes con un ITB posprocedimiento de 0.9 (33.3%), 6/14 presentaron un ITB preprocedimiento de 0,5, 6/14 de 0,6, 1/14 de 0,7, y 1/14 de 0,8 (Figura 2).

Se documentaron eventos adversos intraprocedimiento en 28 pacientes (66,7%): disecciones en 8/28 pacientes y recoils en 20/28. Asimismo, se documentaron hematomas locales en ocho pacientes (19%), pero ningún hematoma retroperitoneal. En 40 pacientes se demostró permeabilidad a los seis meses posprocedimiento (95,2%) (Figura 3). Solo en tres pacientes fue necesario reintervención, incluyendo a aquellos dos en donde hubo permeabilidad (7,1%) (Tabla 2).

Discusión

El primer intento de angioplastia subintimal fue en 1987 para tratar OTC en el segmento femoropoplíteo, con tasas de éxito técnico del 76% y una tasa aceptable de complicaciones del 5,6%10. En general, el procedimiento utiliza la técnica de alambre y catéter para abordar el plano subintimal justo por encima del nivel de la OTC5. Se utiliza un alambre guía que forma un bucle para atravesar la oclusión en este espacio subintimal de baja resistencia para regresar al lumen verdadero de la arteria más allá de la oclusión. En una revisión sistemática de 23 estudios de cohorte, incluidos 1549 pacientes con ICE que se sometieron a angioplastia subintimal de enfermedad oclusiva arterial periférica, las tasas de éxito informadas y las tasas de salvamento de la extremidad a un año oscilaron entre el 80% y el 90%. El estudio concluyó que la angioplastia subintimal tiene un papel importante, especialmente en pacientes con isquemia crónica, para proporcionar curación de heridas y salvamento de extremidades11.

Un reciente estudio egipcio comparó la angioplastia en 260 pacientes tratados a nivel de la arteria femoral superficial vs. 190 tratados a nivel de la poplítea, reportando un éxito técnico global en el 93,3% de los casos. Las lesiones a nivel de la arteria femoral superficial presentaron un éxito técnico del 91,2%. La prevalencia de vasos de nula fuga en pacientes tratados a nivel de la arteria femoral superficial fue del 11,5%, contribuyendo a una mejor tasa de éxito técnico. No obstante, el éxito técnico en la literatura puede llegar hasta un 95,1% para el tratamiento con angioplastia subintimal de OTC a nivel femoropoplíteo12.

En el caso de los pacientes con ICE que presentan síntomas graves y que también presentan un riesgo quirúrgico prohibitivo, un drenaje deficiente o la falta de un conducto autólogo adecuado, muchas sociedades médicas consideran que la angioplastia es la terapia de primera línea a pesar de cual limitación anatómica de la enfermedad13,14. Sin embargo, el acceso femoral convencional durante la angioplastia de lesiones arteriales complejas puede ser muy complicado y puede fallar hasta en el 20% de los casos15. Además, existen distintas preferencias respecto al abordaje anterógrado vs. retrógrado, siendo el anterógrado el más comúnmente utilizado. No obstante, una de las ventajas atribuidas al uso del acceso retrógrado es la tapa de oclusión distal más blanda en comparación con la tapa proximal fibrótica dura que puede atravesarse más fácilmente con el alambre retrógrado. También proporciona una mejor capacidad de empuje del alambre debido a la proximidad de la OTC al acceso retrógrado junto con la menor posibilidad de que el alambre retrógrado se desvíe hacia ramas laterales que se originan en una dirección craneocaudal.

Es importante recalcar que la colocación selectiva de prótesis endoluminales es más frecuente para las lesiones a nivel femoral superficial que a nivel poplíteo. A diferencia del abordaje de la arteria femoral superficial, la arteria poplítea tiene una embriología diferente, ya que se origina en el sistema ciático. Además, mientras que la arteria femoral superficial y la arteria tibial tienen un curso intramuscular, la arteria poplítea no pasa a través de ningún compartimento muscular. Más importante aún, la arteria poplítea está expuesta a enormes fuerzas biomecánicas por la flexión frecuente de la rodilla y el movimiento repetitivo del tobillo. Estas propiedades distintivas de la arteria poplítea pueden afectar los resultados de las opciones de tratamiento endovascular16. En consecuencia, las preocupaciones aceptables sobre el acodamiento de los vasos y la posible reestenosis y fracturas de la prótesis llevaron a considerar que este vaso no es adecuado para la colocación de prótesis.

El resultado ideal de la revascularización en pacientes con enfermedad arterial periférica es el alivio completo de los síntomas isquémicos, en particular la cicatrización de las heridas isquémicas. Por lo tanto, la evaluación de estos pacientes debe considerar la cicatrización de heridas y el mantenimiento de un estado libre de heridas17. Las tasas de cicatrización de heridas son significativamente mejores en el abordaje de la arteria femoral superficial a los tres meses (mayor al 30%) y al año (mayor al 80%)18. Incluso con tasas de permeabilidad moderadas a largo plazo, uno de los resultados valiosos de la angioplastia subintimal en pacientes con ICE es ayudar a la cicatrización de heridas y la recuperación de la extremidad, como lo avala una gran revisión sistemática13.

El presente estudio posee ciertas limitaciones. Se trató de un estudio retrospectivo, unicéntrico y de un solo brazo, enfocado en el manejo de la arteria femoral superficial. El número de casos impidió realizar algún análisis de subgrupos específicos. Tampoco fue posible llevar a cabo una comparación directa con un grupo de pacientes en donde su patología haya sido abordada de forma médico-conservadora o quirúrgica. Es conveniente que futuros trabajos se enfoquen en describir empleo de técnicas actuales como prótesis recubiertas, balones farmacológicos o dispositivos de reentrada. Un objetivo futuro es realizar un estudio multicéntrico prospectivo a gran escala, comparando más exhaustivamente la angioplastia subintimal de las OTC utilizando diferentes tipos de prótesis, así como los resultados de la angioplastia subintimal frente a la intraluminal.

En conclusión, las angioplastias subintimal y endoluminal representan técnicas de revascularización viable y eficaz en el tratamiento de pacientes con ICE tipo OTC a nivel de la arteria femoral superficial. Se logra alta tasa de revascularización con baja tasa de reintervención. Diversos autores han adoptado la angioplastia como tratamiento primario en pacientes con ICE. Estas técnicas deben considerarse un tratamiento de primera línea en pacientes con dicho proceso, reservándose la revascularización quirúrgica para individuos en los que ha fracasado el procedimiento percutáneo.

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Autores

Guido H Vásconez Giler
Hospital Privado ´´Nuestra Señora de la Merced. San Martín, Provincia de Buenos Aires, Argentina (Sala Acreditada por el Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas)..
Miguel Puga-Tejada
Instituto Ecuatoriano de Enfermedades Digestivas (IECED). Guayaquil, Ecuador.
Gustavo Javier Schipani
Hospital Privado ´´Nuestra Señora de la Merced. San Martín, Provincia de Buenos Aires, Argentina (Sala Acreditada por el Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas)..

Autor correspondencia

Guido H Vásconez Giler
Hospital Privado ´´Nuestra Señora de la Merced. San Martín, Provincia de Buenos Aires, Argentina (Sala Acreditada por el Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas)..

Correo electrónico: guido.vasconezgiler@gmail.com

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angioplastia, arteria femoral, isquemia crónica de extremidad inferior (fuente: MeSH)

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angioplasty, chronic lower limb. femoral artery (source: MeSH)

Titulo
Angioplastia subintimal y endoluminal frente a oclusión crónica total de la arteria femoral superficial: seguridad y eficacia descrita a partir de una cohorte histórica

Autores
Guido H Vásconez Giler, Miguel Puga-Tejada, Gustavo Javier Schipani

Publicación
Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista

Editor
Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

Fecha de publicación
2025-06-30

Registro de propiedad intelectual
© Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

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