Figura 1. Angiografía digital: obstrucción distal de aorta abdominal con compromiso de eje ilíaco...

Figura 2. Recanalización subintimal posdilatación por acceso. Técnica de CART.

Figura 3. Implante de stents autoexpandibles y técnica de kissing.

Figura 4. Angiografía final con revascularización completa de eje aortoilíaco.

Figura 5. Angio-Tc, control a los 8 meses.

Reportamos el caso de una paciente con claudicación intermitente crónica, que presenta oclusión aortoilíaca bilateral extensa, portadora del síndrome de Leriche y una anatomía arterial desfavorable para el tratamiento quirúrgico. Este tipo de lesión se clasifica como una lesión TASC II tipo D. Según el consenso, sugieren que la revascularización quirúrgica se considera la primera opción de tratamiento dado que se han obtenido resultados óptimos en el seguimiento a largo plazo con una menor tasa de reestenosis. Sin embargo, cuando se presenta enfermedad arterial periférica con aorta de porcelana, las características anatómicas son desfavorables y nos obligan a planificar cuidadosamente el tratamiento, considerando el tratamiento endovascular como una alternativa conveniente.

Caso clínico

Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino de 76 años. Como factores de riesgo cardiovasculares presentaba hipertensión arterial, dislipemia, tabaquismo severo y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Sin antecedentes cardiovasculares conocidos de relevancia. Manifestaba claudicación intermitente severa de dos años de evolución y dolor en reposo (Fontaine III - Rutherford IV). Al examen físico, ambos miembros inferiores con pulsos femorales bilaterales abolidos y distales débiles. La angiotomografía nos informó enfermedad severa arterial en territorio aortoilíaco extenso y aorta en porcelana.

Se decide realizar una angiografía con sustracción digital por acceso humeral derecho, la cual reveló enfermedad severa a nivel distal de la aorta abdominal que se extiende hacia ambas arterias ilíacas primitivas con fenómeno obstructivo (Figura 1). Las características desfavorables de esta paciente pesaron en el análisis del abordaje, en la evaluación de materiales a utilizar y en la planificación del procedimiento. Luego de la intervención multidisciplinaria, se decide el abordaje endovascular utilizando la técnica de CART (Controlled Antegrade and Retrograde Subintimal Tracking), que consiste en el pasaje subintimal anterógrado y retrógrado controlado.

En la sala de Hemodinamia, se realizó acceso humeral derecho y punción retrógrada eco guiada de ambas femorales comunes, con colocación de introductores hemostáticos de 7 Fr. Por vía femoral se intentó recanalizar la oclusión, sin éxito. A través del acceso humeral se progresó catéter pigtail de 6 Fr bajo guía hidrofílica y se accedió al espacio subintimal (Figura 2). Se realizaron dilataciones simultáneas con balón a 6 atmósferas para crear disección subintimal y facilitar la reentrada en ambas arterias ilíacas. No fue necesario extender la región de disección subintimal más allá de la zona ocluida. Luego se intercambiaron las guías hidrofílicas por guías Amplatz, lo que facilitó soporte, posición y buena navegación del material.

Se implantaron stents autoexpandibles Epic™ Vascular en ambas ilíacas, finalizando con técnica de kissing stent (Figura 3). Los accesos femorales se cerraron con cierre percutáneo Proglide, y por acceso humeral se realizó la angiografía control final donde mostró buen resultado del implante de los stents, sin lesiones residuales significativas en eje aortoilíaco (Figura 4).

La paciente recibió 5000 UI de heparina y fue dada de alta tras dos días de internación. El tiempo del procedimiento fue de 50 minutos con un total de 200 ml de contraste de baja osmolaridad.

El seguimiento de la paciente a los 8 meses evidenció la eficacia de la técnica utilizada, reflejada en la resolución de los síntomas (Figura 5).

Discusión

El síndrome de Leriche asociado a aorta de porcelana representa uno de los escenarios más desafiantes en patología vascular. La severa calcificación de la aorta abdominal, la extensión de la oclusión y la edad avanzada de la paciente imposibilitaron un abordaje quirúrgico convencional seguro, debido al alto riesgo operatorio y las condiciones anatómicas desfavorables. Frente a este contexto, se optó por una estrategia endovascular avanzada: la técnica CART, inicialmente descripta en intervenciones coronarias crónicas totales y posteriormente adoptada en el territorio periférico. Los desafíos técnicos del procedimiento comenzaron con la elección del acceso, ya que fueron determinantes para el éxito final. Se utilizaron abordajes femorales y braquiales combinados para lograr el acceso bidireccional. Durante la recanalización, la calcificación extensa dificultó el avance del material, haciendo necesario el empleo de catéteres específicos y guías de alto soporte. El cruce exitoso fue logrado mediante esta técnica, que implicó la conexión de los planos subintimales en ambos sentidos mediante la insuflación de balones de angioplastia. La finalización del procedimiento con kissing stent fue imprescindible para asegurar la estructura simétrica de las bifurcaciones ilíacas y optimizar el flujo.

En la literatura, el uso de CART en la oclusión aortoilíaca no está ampliamente reportada, siendo mucho más frecuente su aplicación en las arterias coronarias con oclusión total crónica. Este caso contribuye a demostrar su viabilidad en territorios más complejos como la aorta distal y sus ramas ilíacas bajo condiciones anatómicas extremas. Esta experiencia pone de manifiesto que la técnica CART puede ser una alternativa válida y segura en pacientes de alto riesgo quirúrgico o con anatomías no aptas para cirugía convencional, como ocurre en presencia de una aorta de porcelana, que dificulta tanto el clampeo arterial durante la intervención como la sutura de una prótesis vascular. A ello se suma el riesgo clínico incrementado por comorbilidades como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Los puntos fuertes de este enfoque incluyen: tratamiento mínimamente invasivo, la rápida recuperación y alta hospitalaria, mientras que las principales limitaciones, se acentuaron en el mayor tiempo de exposición a fluoroscopia y la necesidad de tener alta experticia técnica.

La paciente fue dada de alta con doble antiagregación plaquetaria (ácido acetilsalicílico 100 mg y clopidogrel 75 mg) durante 6 meses, seguido de antiagregación simple a largo plazo. No se consideró necesario el uso de anticoagulación, dado el carácter endovascular del tratamiento y la ausencia de condiciones protrombóticas.

Conclusión

La implementación de la técnica CART requiere experiencia, planificación precisa y conocimiento de materiales. En este caso, la estrategia resultó eficaz y segura. La resolución endovascular, logró su mejoría clínica, restaurando el flujo y la irrigación del área aortoilíaca sin complicaciones y con un breve tiempo de hospitalización.

Finalmente, consideramos que la intervención endovascular siempre debe utilizarse como una alternativa para pacientes que no son aptos para cirugías.

1. Leriche R, Morel A. The syndrome of thrombo obliteration of the aortic bifurcation. Ann Surg. 1948;127-193.

2. Mazzolai L, Teixido-Tura G, Lanzi S, Boc V, Bossone E, Brodmann M, et al. ESC Scientific Document Group 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aorto diseases. Eur Heart J. 2024;45(36):3538-3700.

3. Azcona Elizalde et al. Síndrome de obliteración aortoilíaca o síndrome de Leriche. Medicina Interna XIII Ed. Farreras Rozman. Pág. 639.

4. Controled antegrade and retrograde subintimal tracking (CART) for recanalisation of chronic total occlusions Silvia Moscardelli, Kathleen E Kearney, William L Lombardi, Lorenzo Azzalini Affiliations Eurointervention: Journal of Europcr in Collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology, 01 May 2024, 20(9):571-578

5. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) L. Norgren, W.R. Hiatt, J.A. Dormandy, M.R. Nehler, K.A. Harris and F.G.R. Fowkes on behalf of the TASC II Working Group. Eur J Vasc Endovasc Surg 33, S1-S75 (2007).

6. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al. 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary. Circulation. 2017 Vol. 135.

7. Kawarada O, Yokoi Y, Nakata S, et al. Novel approach for chronic total occlusion with controlled antegrade and retrograde subintimal tracking (CART) technique. Catheter Cardiovasc Interv 2006;68(6):907–913.

Para descargar el PDF del artículo
¿Cómo resolví una oclusión aortoilíaca compleja en paciente con síndrome de Leriche y aorta de porcelana mediante la técnica CART?

Haga click aquí