Figura 1. Angiografía digital de la arteria mamaria izquierda interna (AMI), donde se visualiza aus...

Figura 2. Liberación de HydroCoils Azur de Terumo. Angiografía final donde se visualiza rama pecto...

Introducción

Diversos metaanálisis han documentado un claro beneficio del uso de la arteria mamaria izquierda (AMI) esqueletizada en comparación con la técnica pediculada, especialmente en una población de pacientes diabéticos1,2. En este grupo, que con frecuencia presenta enfermedad coronaria multivasos, la revascularización quirúrgica ha demostrado mejores resultados que la intervención percutánea3. Sin embargo, persiste el desafío de seleccionar la técnica óptima entre injertos esqueletizados y pediculados. La AMI esqueletizada ofrece ventajas significativas: mayor flujo, mejor calibre y mayor longitud en comparación con la técnica pediculada4. Además, se asocia con una menor incidencia de infecciones de la herida esternal. La revascularización miocárdica (CRM) con injertos arteriales ha demostrado beneficios clínicos, mejora la supervivencia y menores tasas de reintervención a corto, mediano y largo plazo en comparación con los injertos venosos5. En este contexto, la arteria radial también ha demostrado mayor permeabilidad que la vena safena, lo que respalda su uso preferencial. El éxito de la técnica depende de la experiencia y habilidad de cada cirujano.

Caso clínico

Exponemos el caso de un paciente de 61 años con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes insulinodependiente, con cardiopatía isquémica por enfermedad de múltiples vasos, el cual fue intervenido quirúrgicamente con CRM, por lo que se realizó un puente arterial de la AMI interna hacia la arteria descendente anterior y secuencial a la arteria circunfleja. Seis meses después del procedimiento, el paciente consultó por episodios recurrentes de angina de esfuerzo. En el electrocardiograma se registró una arritmia ventricular. El ecocardiograma Doppler mostró diámetros, espesores y función de cavidades dentro de los parámetros normales, al igual que el laboratorio. Sin embargo, en la prueba de esfuerzo presentó taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) a 5.4 METS, acompañada de angina de pecho, por lo que se decidió su internación por angina inestable progresiva. La cinecoronariografía, reveló enfermedad de dos vasos y un injerto de la AMI de gran calibre, pero con una rama pectoral alta no ligada de la AMI izquierda de gran calibre (Figura 1), lo que generaba un fenómeno de robo de flujo hacia el territorio coronario. Se optó por la resolución endovascular mediante embolización selectiva de la rama pectoral alta.

Material y métodos

En la sala de Hemodinamia, bajo condiciones de asepsia y antisepsia, se accedió a la arteria radial izquierda mediante punción con Abbocath Nº 20, se intercambió por un introductor hemostático de 6 Fr. Se administraron 5.000 UI de heparina sódica. Se avanzó catéter guía Judkins (JR 3.0) 6 Fr para canulación selectiva de la AMI. A través de este, se introdujo un microcatéter Progreat (Terumo) con guía hidrofílica 0.014¨ hasta posicionarlo distal. Posteriormente, se procedió a la liberación secuencial de coils HydroCoils Azur de (Terumo) hasta lograr la oclusión completa de la rama pectoral no ligada. Se eligió este tipo de material embolizante por la facilidad de liberación controlada, su recubrimiento con hidrogel y su núcleo sólido, y porque permite un sellado eficaz del vaso e impide la formación de microcanales. La imagen final mostró recuperación del flujo y del calibre, restableciendo de forma significativa la perfusión coronaria, particularmente en territorio de la arteria circunfleja (Figura 2). El paciente evolucionó sin ángor y sin arritmia en los controles posteriores.

Discusión

La AMI es ampliamente utilizada en la CRM debido a sus propiedades histológicas y fisiológicas favorables. La evidencia actual proveniente de estudios retrospectivos respalda que la técnica de esqueletización en la revascularización miocárdica, es una técnica segura, principalmente en pacientes diabéticos6. Sin embargo, esta técnica no está exenta de complicaciones, entre las cuales el fenómeno de ´robo de flujo´ representa un desafío relevante7. Por lo tanto, cuando la esqueletización no es completa, aumenta la tasa de complicaciones postoperatorias8. Sus consecuencias clínicas se traducen en recurrencia de angina y sus consecuencias eléctricas en el desarrollo de arritmias complejas, como se evidenció en este caso9. El abordaje terapéutico fue discutido en el marco de un equipo multidisciplinario, planteándose dos estrategias. La primera consistió en la reintervención quirúrgica para la ligadura directa de la rama colateral, opción que fue descartada debido al alto riesgo quirúrgico y las comorbilidades del paciente. La segunda alternativa, menos invasiva y con resultados alentadores, fue la embolización percutánea selectiva de la rama mediante la colocación de material metálico (coils). Esta técnica resultó ser efectiva y segura, especialmente en este paciente con alto riesgo quirúrgico y una anatomía favorable para la intervención endovascular. La selección del material embolizante se basó en las características del material y en la experiencia del operador. Los coils empleados permitieron una liberación controlada, lo que facilitó el cierre completo del vaso afectado, evitando la formación de microcanales y logrando el objetivo de redirigir el flujo hacia el territorio coronario. Durante la etapa de planificación y análisis del caso, surgió como aspecto relevante la consideración del uso de herramientas de diagnóstico por imágenes, tales como la angiografía preoperatoria y el uso de Doppler intraoperatorio. Estas técnicas podrían ofrecer información precisa sobre la anatomía de la AMI y sus ramas, lo cual resultaría de gran utilidad para optimizar la estrategia quirúrgica. Sin embargo, hasta el momento no hay evidencia bibliográfica suficiente que respalde de manera concluyente su implementación rutinaria en este contexto.

Conclusión

En el caso presentado, la causa del robo de flujo coronario fue una rama pectoral alta no ligada, que se resolvió exitosamente mediante embolización selectiva. Tras el procedimiento, se evidenció una mejoría clara en la perfusión miocárdica y el paciente se mantuvo asintomático durante los seis meses de seguimiento posteriores.

1. Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, et al. Strategies for multivessel revascularization in diabetic patients. N Engl J Med. 2012; 367(25):2375–2384.

2. Sá MP, Cavalcanti PE, de Andrade Costa Santos HJ, Soares, R.G. Albuquerque Miranda AF, Araújo ML, et al. Skeletonized versus pedicled bilateral internal mammary artery grafting: An analysis of outcomes and concerns through a meta-analytical approach. Int J Surg., 16 (2015), pp. 146-152

3. Di Mauro M, Iacò AL, Acitelli A, et al. Bilateral internal mammary artery for myocardial revascularization: Long-term follow-up of pedicled vs skeletonized conduits. Eur J Cardiothorac Surg. 2015; 47:698-702.

4. Benedetto U, Altman DG, Gerry S, et al. Pedicled and skeletonized internal thoracic artery grafts and sternal wound complications: Insights from the Arterial Revascularization Trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016; 152:270-276.

5. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, et al. Influencia del injerto de arteria mamaria interna en la supervivencia a 10 años y eventos cardíacos. N Engl J Med. 1986; 314(1):1–6.

6. Jones EL, Craver JM, Guyton RA, et al. Importance of completeness of revascularization: long-term survival and symptomatic status in patients with triple-vessel disease. Ann Thorac Surg. 1983;36(6):574-578.

7. Jesús R, Ribeiro CN, Navas HR, et al. Arteria torácica interna esqueletizada versus pediculada: metaanálisis. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2011; 26(3):384–390.

8. Peterson MD, Borger MA, Rao V, Feindel CM, Cohen G. Skeletonization of bilateral internal thoracic artery grafts lowers the risk of sternal infection in patients with diabetes. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;126(5):1314-1319.

9. Pomar JL. Papel de la cirugía en la revascularización miocárdica de los pacientes con angina inestable en la era de la cardiología intervencionista. Rev Esp Cardiol. 1999; 52 (Supl 1):141-147.

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Robo de flujo coronario como resultado de rama pectoral alta no ligada durante la revascularización miocárdica y su tratamiento endovascular

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