Figura 1. Angiotomografía computarizada de aorta abdominal y arterias renales, constatando hipotrof...

Figura 2. Angiografía selectiva de arteria renal derecha evidenciando imagen compatible con oclusión total...

Figura 3. Angioplastia transluminal percutánea de la oclusión de arteria renal derecha. A) Inyecci...

Introducción

La estenosis de la arteria renal (EAR) es la causa más frecuente de hipertensión renovascular constituyendo entre el 5% y el 28% de los casos de hipertensión secundaria1. A su vez, se ha demostrado que la aterosclerosis es la principal causa de la enfermedad renovascular oclusiva, representando el 90% de los casos de EAR2. Existe evidencia que postula que la presencia la EAR, independientemente de su etiología, puede conllevar consecuencias negativas en términos de ocurrencia de eventos clínicos adversos y exacerbación de comorbilidades concomitantes. En este sentido, la disminución del flujo sanguíneo distal a la estenosis incrementa la liberación de renina en el riñón afectado, lo que activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el sistema nervioso simpático, provocando el desarrollo de hipertensión arterial (HTA) secundaria y mayor riesgo cardiovascular3. A su vez, la EAR puede reducir progresivamente el flujo sanguíneo renal, resultando en la pérdida funcional y atrofia del órgano.

La revascularización de la EAR implica realizar una angioplastia transluminal percutánea (ATP). En este contexto, las guías de manejo clínico desaconsejan la revascularización sistemática para casos de EAR y sugieren el tratamiento endovascular electivo en situaciones específicas, como estenosis secundaria a displasia fibromuscular (DFM), edema pulmonar repentino, crisis hipertensivas con daño a órganos diana, insuficiencia cardíaca congestiva y casos de enfermedad de la arteria renal con insuficiencia renal aguda acompañada de oliguria o anuria4. Sin embargo, existe escasa evidencia sobre el abordaje terapéutico percutáneo de la oclusión de arterias renales, definida como la obstrucción completa sin flujo anterógrado, y de la oclusión renal crónica, la cual se asocia a HTA o insuficiencia renal durante más de 3 meses5.

A continuación, se presenta el caso clínico de una paciente joven, de sexo femenino, portadora de HTA resistente secundaria a la oclusión de la arteria renal derecha, quien fue hospitalizada por un cuadro de oligoanuria asociado a encefalopatía hipertensiva.

Caso clínico

Paciente de 35 años con HTA resistente bajo tratamiento farmacológico con cuatro drogas a dosis máximas toleradas (valsartán 320 mg, hidroclorotiazida 25 mg, carvedilol 25 mg, lecarnidipina 20 mg), tabaquismo activo y consumo de cocaína como factores de riesgo cardiovascular, sin enfermedad aterosclerótica conocida. Presentaba un ecocardiograma Doppler color transtorácico previo con hipertrofia ventricular izquierda concéntrica sin trastornos de la motilidad parietal y fracción de eyección ventricular izquierda.

Ingresa al sistema de emergencia médicas de un centro médico polivalente de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires por un cuadro clínico compatible con encefalopatía hipertensiva, asociada a edema agudo de pulmón. Los signos vitales constatados al ingreso fueron de tensión arterial 230/110 mmHg, frecuencia cardíaca a 119 latidos por minuto, taquipnea y rales crepitantes bibasales a la auscultación, con requerimiento de oxígeno suplementario mediante ventilación no invasiva y diuréticos endovenosos con regular respuesta clínica. Se realizó una tomografía computarizada de cerebro que no mostró lesiones en el parénquima, alteraciones vasculares ni malformaciones arteriovenosas. Por sospecha de HTA secundaria se realiza ecografía renal y Doppler color de arterias renales constatando hipotrofia renal derecha y oclusión de arteria renal derecha. A pesar de la hipotrofia renal mencionada, no se constata insuficiencia renal, presentando un valor de creatinina de 0,9 mg/dl. Se realiza a continuación angiotomografía computarizada a fin de caracterizar la oclusión y definir estrategia de abordaje terapéutico (Figura 1). Se interpreta el cuadro como crisis hipertensiva secundaria a oclusión de arteria renal derecha y se decide su revascularización percutánea mediante ATP.

Procedimiento

Se realizó el procedimiento bajo anestesia general, mediante acceso vascular arterial femoral izquierdo optimizado bajo guía ecográfica, posicionando introductor 7F. Posteriormente, se avanza catéter guía mamario interno izquierdo 7F bajo guía de cuerda 0.035”, realizando la cateterización selectiva de la arteria renal derecha. Mediante la inyección selectiva de contraste yodado de baja osmolaridad se observa una oclusión en tercio proximal, probablemente secundaria a DFM dadas la edad y comorbilidades de la paciente, visualizando lechos distales a través de recanalización mediante circulación colateral por parte de la arteria polar superior (Figura 2).

Se avanza con el abordaje terapéutico de la oclusión contemplando algoritmos de estrategias disponibles para el territorio vascular coronario6, optando por la técnica de escalamiento de cuerdas por vía anterógrada (AWE, por sus siglas en inglés). Inicialmente, se avanzó una cuerda hidrofílica 0.014” (PT² ™ Moderate Support, Boston Scientific), sin lograr atravesar el cap proximal de la oclusión. Posteriormente, se empleó una cuerda de mayor gramaje (Hornet™ 14 Guidewire, Boston Scientific), optimizada con la asistencia de un microcatéter de coil metálico (2.1F MAMBA™ Flex 135, Boston Scientific), logrando la recanalización exitosa de la lesión (Figura 3).

Se realizó predilatación con balones semicomplacientes de diámetros progresivos (1.5 x 20 mm, 2.0 x 20 mm y 2.5 x 33 mm), restableciendo el flujo anterógrado. Se implantaron dos stents liberadores de sirolimus con polímero biodegradable y estructura de cromo-cobalto con surcos abluminales (Firehawk®, Shanghai MicroPort Medical Group, 3.0 x 18 mm y 3.5 x 18 mm), con óptimo resultado angiográfico. La utilización de stents coronarios, en lugar de tecnologías específicas para el territorio vascular renal, obedeció a la disponibilidad del equipo médico tratante el día del procedimiento. La angiografía final confirmó el restablecimiento del flujo anterógrado y la presencia de blush en el parénquima renal (Figura 3).

Concluido el procedimiento, se retira el catéter guía e introductor y se realiza hemostasia del sitio de acceso vascular mediante un dispositivo de cierre endovascular mediando por ancla bioabsorbible y esponja de colágeno (Angio-Seal™ 8F Vascular Closure Device, Terumo Interventional Systems)

Evolución clínica

La paciente mostró una evolución favorable, normalizando las cifras de presión arterial. A las 48 horas del procedimiento inicial, se redujo la medicación antihipertensiva, manteniéndose únicamente con valsartán 160 mg. No se observó variación de la función renal, presentando un valor de creatinina de 0,8 mg/dl. No presentó nuevos episodios neurológicos, alcanzando una recuperación completa sin necesidad de tratamiento farmacológico adicional. Fue dada de alta a las 72 horas del procedimiento terapéutico.

Discusión

De acuerdo con lo demostrado en el presente caso clínico, podemos identificar a la oclusión de la arteria renal como una entidad clínica de baja prevalencia, pero sustancial implicancia clínica, la cual presenta un tratamiento percutáneo factible y seguro.

Hasta la fecha, la literatura médica ofrece escasa evidencia sobre la revascularización percutánea en casos de oclusión total crónica de la arteria renal5,7. Esta limitación puede atribuirse a indicaciones terapéuticas restringidas, desafíos técnicos inherentes al procedimiento y dudas respecto a los beneficios clínicos de su realización. En este contexto, diversos estudios aleatorizados no han demostrado un beneficio clínico de la ATP renal en comparación con el tratamiento médico óptimo8-10, por lo que se debe considerar en casos seleccionados.

Identificar qué pacientes podrían beneficiarse más de este tratamiento invasivo representa uno de los principales desafíos. Aunque actualmente no se cuenta con evidencia concluyente que defina con precisión el subgrupo ideal para la revascularización percutánea, consideramos que ciertas variables como la edad joven, la HTA refractaria y la visualización del lecho distal a la oclusión a través de circulación colateral podrían asociarse a un mayor beneficio clínico, al sugerir la presencia de un parénquima renal viable y potencialmente recuperable tras la intervención. Además, debido a la baja prevalencia de la oclusión de la arteria renal, no existen algoritmos terapéuticos bien establecidos para su manejo. En este contexto, la aplicación de estrategias de revascularización utilizadas en oclusiones totales crónicas de otros territorios vasculares ha demostrado ser útil. Sin embargo, se requiere más evidencia para determinar la técnica de revascularización más adecuada en este grupo de pacientes y para identificar marcadores precisos que predigan el éxito del procedimiento.

Conclusiones

La revascularización mediante angioplastia transluminal percutánea de las oclusiones totales crónicas de la arteria renal derecha es una estrategia factible y segura que debe considerarse en casos seleccionados. La aplicación de algoritmos de tratamiento invasivo, basados en experiencias de otros territorios vasculares, puede conducir a resultados angiográficos óptimos.

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Abordaje terapéutico de una oclusión total crónica de la arteria renal: condición infrecuente, tratable y técnicamente desafiante

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