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Caso Clínico

Reemplazo valvular aórtico percutáneo por vía femoral en paciente con accesos vasculares dificultosos

Hernán Pavlovsky, María Evangelina Segovia, Cho Mi Mi Young, Juan Mieres, Carlos Fernández Pereira

Revista Argentina de Cardioangiología 2017;(4):0232-0235 


Se presenta el caso de un paciente anciano críticamente enfermo portador de estenosis aórtica grave sintomática con antecedentes de cirugía de revascularización miocárdica años atrás que fue sometido a reemplazo valvular aórtico percutáneo y que presentaba serias dificultades anatómicas para resolver la vía de acceso al procedimiento, con resultado exitoso.


Palabras clave: estenosis aórtica sintomática, reemplazo valvular aórtico percutáneo, acceso femoral,

We present the case of a critically ill elderly patient with symptomatic severe aortic stenosis with a history of myocardial revascularization surgery years ago who underwent percutaneous aortic valve replacement and who presented serious anatomical difficulties to resolve the procedure access route, with successful result.


Keywords: symptomatic aortic stenosis, percutaneous aortic valve replacement, femoral approach,


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas. Para solicitudes de reimpresión a Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista hacer click aquí.

Recibido 2016-11-07 | Aceptado 2016-12-30 | Publicado 2016-12-30

Figura 1. Ecocardiograma Doppler de ingreso.

Figura 2. Angiotomografía de aorta con reconstrucción tridimensional.

Figura 3. omografía con reconstrucción 3D que muestra el aneurisma de aorta abdominal infrarrenal ...

Figura 4. Angiografía de accesos femorales.

Figura 5. Aortograma abdominal que evidenció aneurisma de aorta infrarrenal.

Figura 6. Cuerdas de alto soporte para rectificar acceso vascular

Figura 7. Valvuloplastia con balón previo al implante valvular.

Figura 8. Válvula implantada en posición aórtica.

Figura 9. Electrocardiograma al momento del egreso sanatorial donde se observa bloqueo completo de r...

 Introducción

 

El reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVR) es una técnica definitivamente consolidada en el tratamiento de pacientes ancianos portadores de estenosis aórtica grave de alto riesgo. El perfeccionamiento y la experiencia de los operadores sumado a la evolución técnica de los dispositivos a emplear permitieron que la indicación del TAVR se extendiese hacia enfermos de riesgo quirúrgico intermedio e, incluso, bajo1-5. El mayor número de individuos a tratar trajo como consecuencia nuevos desafíos, uno de ellos es el caso del paciente que se presenta aquí, complejo, de alto riesgo donde la vía de acceso fue una de las principales dificultades a resolver.

 

Caso clínico

 

Paciente de sexo masculino, de 86 años. Historia de hipertensión arterial, dislipidemia, enfermedad coronaria con antecedentes de cirugía de revascularización miocárdica en el 2000 (2 puentes venosos aortocoronarios y puente mamario in situ) y posterior angioplastia con implante de 2 stents en el año 2013, con antecedentes de cáncer de próstata diagnosticado hace 5 años con remisión clínica de la enfermedad.

Comenzó 2 horas previas a la admisión con dolor retroesternal, opresivo, sin irradiación, en contexto de retiro de sonda vesical. Por lo cual fue derivado a la unidad coronaria de nuestra institución.

Electrocardiograma sin bloqueo de rama y con infradesnivel del segmento ST en las derivaciones precordiales izquierdas por sobrecarga e hipertrofia ventricular izquierda. Laboratorio de ingreso sin datos de relevancia. El ecocardiograma Doppler cardíaco reveló hipoquinesia de segmentos inferiores (basal y medio) y de septum posterior medio con deterioro leve de la función sistólica del ventrículo izquierdo y estenosis aórtica grave (área valvular aórtica de 0,7 cm2, gradiente pico de 112 mmHg, gradiente medio de 82 mmHg y velocidad 5,3 m/s) (Figura 1).

Se practicó una cinecoronariografía diagnóstica que comprobó lesiones oclusivas crónicas en tercio proximal de arteria coronaria descendente anterior, en tercio proximal de arteria circunfleja y proximal de arteria coronaria derecha.

Puente mamario in situ a descendente anterior y puentes venosos a arteria circunfleja y coronaria derecha permeables.

Se interpretó el cuadro clínico como estenosis aórtica severa sintomática por angor e insuficiencia cardíaca por lo que se decidió iniciar los estudios pertinentes para realizar el implante valvular aórtico percutáneo. Se realizó tomografía de tórax para medición de anillos previa al procedimiento, que evidenció severa tortuosidad de arterias ilíacas, moderada calcificación y aneurisma de aorta abdominal infrarrenal con trombo y severa doble tortuosidad de la misma (Figuras 2 y 3).

Evaluado el caso por el equipo multidisciplinario, se decidió el implante aórtico percutáneo por vía transfemoral con el instrumental apropiado a fin de rectificar el acceso vascular femoral. El abordaje transapical estaba limitado debido al antecedente de cirugía de revascularización miocárdica con triple bypass y posibles adherencias a la pared esternal6.

El equipo de cirugía cardiovascular realizó la disección de arteria femoral común derecha. Posteriormente se colocaron introductores venoso y arterial en región inguinal izquierda, a través de este último se realizó la angiografía aórtica (Figuras 4 y 5) y posteriormente se implantó catéter de marcapasos tipo Cook® (Cook Medical Group, Bloomington, Indiana, Estados Unidos), luego de comprobarse un adecuado sensado y captura se procedió a introducir un catéter de pig tail para control angiográfico y mediciones de tensión arterial invasiva.

Por medio de catéteres angiográficos con acceso por arterias femorales izquierda y derecha como consecuencia de las dificultades en el abordaje se decidió colocar dos cuerdas de alto soporte tipo Lunderquist® (Cook Medical Group, Bloomington, Indiana, Estados Unidos) lo que permitio rectificar la severa tortuosided femoral derecha y aortica (Figura 6).

Posteriormente se colocó introductor valvulado de Boston Scientific (Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, Estados Unidos) de 22 french hidrofílico con control angiográfico a través de cuerda tipo Lunderquist®, el uso de doble cuerda rígida permitió corregir la tortuosidad ilioaórtica. Luego se realizó cruce de la válvula con catéter Amplatz® (Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, Estados Unidos) curva pequeña y cuerda hidrófilica de Terumo® (Shibuya, Tokyo, Tokio, Japón) recta y se avanzó catéter tipo pig tail en el ventrículo izquierdo tras lo cual se intercambió con cuerda Safari® (Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, Estados Unidos) de doble rulo para posicionarlo en dicho ventrículo.

Posteriormente se realizó valvuloplastia con balón 20 mm Zelos® (Optimed, Ettlingen, Alemania) con marcapaseo rápido (Figura 7).

Tras ello se realizó implante de válvula Lotus de Boston Scientific® (Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, Estados Unidos) número 27, en pasos, lográndose la liberación completa (Figura 8 ).

Se realizaron controles angiográficos y ecocardiográficos, no observándose insuficiencia aórtica y sin gradiente transvalvular aórtico.

Se dejó implantado marcapasos transitorio por 48 horas. El paciente evolucionó con bloqueo completo de rama izquierda desarrollado en forma inmediata al procedimiento que se mantuvo sin cambios ni progresión, comprobado por monitoreo continuo, electrocardiogramas seriados (Figura 9) y Holter de 24 horas, luego de lo cual el marcapaso transitorio fue retirado. El paciente fue dado de alta sanatorial al día 3 de evolución clínica, sin complicaciones. Dos meses posterior al alta hospitalaria el paciente permanece asintomático y el ECG muestra BCRI con PR normal.

 

Discusión

 

El estado crítico del paciente con angina de pecho e insuficiencia cardíaca responsabilidad de la estenosis aórtica grave y la firme decisión del paciente y su familia para intentar un tratamiento invasivo como única solución, nos fortaleció a indicar el TAVR, dado que la cirugía convencional era inviable por su altísimo riesgo (EuroSCORE 38,57%; STS 14,09%).

En este caso, la elección de la vía de acceso vascular se presentó como la principal cuestión a resolver, una vez que el grupo multidisciplinario decidió realizar el TAVR. La angiografía por tomografía axial computada multicorte fue de ayuda inestimable. Ella es el método de elección para elegir el mejor acceso vascular, pues permite evaluar grados de calcificación, tortuosidad, dilataciones aneurismáticas, relación con estructuras adyacentes al sitio de punción, distancia entre el nacimiento de las arterias coronarias y el anillo aórtico, así como la angulación del ápex cardíaco con el sitio de implante en el abordaje transapical7. El uso de doble guía metálica rígida por ambos accesos femorales, descripta anteriormente, permitió al rectificar la doble angulación de la aorta poder cruzar el dispositivo sin mayores dificultades (Figura 6).

En conclusión, este caso nos muestra que contando con la experiencia, elemento muy importante a tener en cuenta al momento de tomar las decisiones, el apoyo de un grupo multidisciplinario adecuado y la tecnología apropiada es posible soslayar las dificultades anatómicas más graves como lo fue en este caso la resolución exitosa del acceso vascular para realizar el procedimiento del TAVR.

  1. Wenaweser P, Stortecky S, Schwander S, et al. Clinical outcomes of patients with estimated low or intermediate surgical risk undergoing transcatheter aortic valve implantation. Eur Heart J 2013;34:1894-905.

  2. Rodriguez AE. Reemplazo percutáneo de válvula aórtica: ¿es tiempo de moverse a grupos de menor riesgo? Revista Argentina de Cardioangiología 2016;(02):0061-5.

  3. Généreux P, Webb JG, Svensson LG, et al. Vascular complications after transcatheter aortic valve replacement: insights from the PARTNER (Placement of AoRTic TraNscathetER Valve) trial. J Am Coll Cardiol 2012;60:1043-52.

  4. Hamm CW, Möllmann H, Holzhey D, et al. The German Aortic Valve Registry (GARY): in-hospital outcome. Eur Heart J 2014;35:1588-98.

  5. Wenaweser P, Stortecky S, Schwander S, et al. Clinical outcomes of patients with estimated low or intermediate surgical risk undergoing transcatheter aortic valve implantation. Eur Heart J 2013;34:1894-905.

  6. Mieres J, Menéndez M, Fernández-Pereira C, Rubio M, Rodríguez AE. Transapical implantation of a 2nd-generation JenaValve device in patient with extremely high surgical 4risk. Case Rep Cardiol 2015;2015:458151. doi: 10.1155/2015/458151.

  7. Evangelista A, González Alujas T, Cuellar H, Gutiérrez L. Papel de las técnicas de imagen en el TAVI. ¿La técnica utilizada influye en los resultados. Rev Esp Cardiol Supl. 2015;15(C):10-6.

Autores

Hernán Pavlovsky
Departamento de Cardiología y Cardiología Intervencionista. Sanatorio Otamendi, CABA.
María Evangelina Segovia
Departamento de Cardiología y Cardiología Intervencionista. Sanatorio Otamendi, CABA.
Cho Mi Mi Young
Departamento de Cardiología y Cardiología Intervencionista. Sanatorio Otamendi, CABA.
Juan Mieres
Departamento de Cardiología y Cardiología Intervencionista. Sanatorio Otamendi, CABA.
Carlos Fernández Pereira
Departamento de Cardiología y Cardiología Intervencionista. Sanatorio Otamendi, CABA.

Autor correspondencia

Carlos Fernández Pereira
Departamento de Cardiología y Cardiología Intervencionista. Sanatorio Otamendi, CABA.

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Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista, Volumen Año 2016 Num 4

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Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista
Número 4 | Volumen 6 | Año 2016

Titulo
Reemplazo valvular aórtico percutáneo por vía femoral en paciente con accesos vasculares dificultosos

Autores
Hernán Pavlovsky, María Evangelina Segovia, Cho Mi Mi Young, Juan Mieres, Carlos Fernández Pereira

Publicación
Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista

Editor
Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

Fecha de publicación
2016-12-30

Registro de propiedad intelectual
© Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

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