Figura 1. Imagen angiográfica que muestra el flap de disección distal a la subclavia izquierda.

Figura 2. Despliegue de la endoprótesis torácica Ankura® en el arco aórtico. Angiotomografía co...

Introducción

La disección aórtica tipo B es una emergencia vascular que implica el desgarro de la íntima aórtica, generando un lumen falso que puede extenderse distalmente y comprometer el flujo a órganos vitales. Su manejo depende de la presencia de complicaciones como ruptura, isquemia de órganos o dilatación progresiva. La reparación endovascular ha ganado protagonismo frente a la cirugía convencional por su menor morbimortalidad y rápido control de la disección. En casos donde la arteria subclavia izquierda debe ser cubierta, la fenestración in-situ emerge como una técnica útil para preservar su flujo sin necesidad de abordajes quirúrgicos adicionales.

Descripción del caso

Paciente masculino de 46 años, que refiere iniciar con dolor epigástrico irradiado a dorso de intensidad 6/10, de forma intermitente, posterior a transgresión alimentaria de aproximadamente 48 hs de evolución. Por presentar dolor persistente y exacerbado, recurre a la guardia de su localidad de origen donde se le realiza ecografía abdominal y se observa disección de aorta abdominal, con luz falsa móvil. Así se solicita derivación de urgencia y llega a nuestra institución con tendencia a la HTA. Ingresa por Servicio de Urgencias, donde se realizó angiotomografía de aorta torácica y abdominal, observándose presencia de aparente luz falsa que inicia desde aorta ascendente, recorre todo el árbol arterial, disecando hasta ilíaca izquierda distal, sin comprometer arterias renales (Figura 1).

APP: no refiere comorbilidades, tabaquista pasivo.

Medicación habitual: losartan 50 mg c/12, amlodipina 5 mg c/12, hidroclorotiazida 25 mg, carvedilol 25 mg c/12 hs.

Antecedentes heredofamiliares: padre fallecido por causa desconocida a los 35 años.

Se interna en UCO. Se realizan los siguientes estudios:

Angiotomografía multicorte de tórax: Se reconoce flap de disección aórtica que comienza inmediatamente posterior al origen de la arteria subclavia izquierda y se extiende por la aorta descendente; es compatible con disección tipo Stanford B, llega hasta ambas ilíacas sin compromiso renal. La luz verdadera y falsa se encuentran permeables. Aorta descendente de paredes regulares. Anillo valvular: 25,2 mm; porción sinusal: 42 mm; unión sinotubular: 32,2 mm. La válvula aórtica es trivalva, sin engrosamiento de sus valvas. El score de calcio de las arterias coronarias es de 0 unidades Agatston. La dominancia coronaria es derecha. Ante la persistencia del dolor y las características anatómicas favorables, se decide reparación endovascular. Bajo guía con el sistema Vessel Navigator® (Philips, Países Bajos), se despliega una prótesis Ankura® (Lifetech, Shenzhen, China). La endoprótesis torácica Ankura® se introduce por vía femoral sobre una cuerda de soporte, en este caso, extra support 0.035 “Lunderquist® Extra-Stiff Wire Guide Cook Medical (Bloomington, Indiana, EE.UU.) hasta posicionarse con su extremo proximal inmediatamente distal al ostium de la arteria carótida izquierda, bajo control fluoroscópico y con soporte de fusión de imágenes (Vessel Navigator®). Se utiliza una vaina introductora de gran calibre (22 Fr, según el diámetro del dispositivo seleccionado) y el sistema de entrega controlado permite una liberación progresiva de la prótesis. El dispositivo se despliega en dos tiempos: Fase inicial de liberación controlada: se posiciona la endoprótesis respetando la orientación de marcadores radiopacos proximales y distales. Se libera gradualmente la parte proximal permitiendo la expansión del anclaje autoexpandible en la aorta torácica. Fase de despliegue completa: tras confirmar el adecuado alineamiento con los vasos supraórticos, se procede al despliegue completo del cuerpo protésico. El diseño sin costura (seamless) y con bare stents proximales favorece el sellado proximal sin comprometer las ramas supraórticas cuando es correctamente alineado (Figura 2). En este caso, y dado que la prótesis cubría el ostium de la arteria subclavia izquierda, se realizó posteriormente una fenestración in situ con el sistema Futhrough®, desde el acceso humeral izquierdo se realizó una fenestración en la prótesis y con una guía metálica 0.035” se ingresa a la endoprótesis para ubicar un stent graft de 8x59 mm permitiendo mantener la perfusión del miembro superior izquierdo sin necesidad de derivaciones extraanatómicas. Una vez implantada la endoprótesis, se retira cuidadosamente el sistema de entrega y se procede a la evaluación con angiografía digital para confirmar la exclusión del lumen falso y el flujo adecuado en el lumen verdadero. El paciente fue dado de alta a las 48 hs., asintomático y con excelente evolución clínica.

Discusión

La disección aórtica tipo B representa una emergencia vascular potencialmente letal que requiere una evaluación rápida y una decisión terapéutica precisa1. Aunque en las últimas dos décadas el tratamiento médico ha sido el abordaje inicial en los casos no complicados, el desarrollo de las técnicas endovasculares ha cambiado el paradigma terapéutico en los casos complicados o de alto riesgo anatómico.

En el caso presentado, se trató de una disección aguda tipo B complicada por dolor persistente y extensión extensa del flap, lo que justificó la intervención. El hallazgo de una luz falsa extensa con compromiso potencial de ramas viscerales y periféricas aumentaba el riesgo de aneurismatización o ruptura tardía, especialmente en pacientes jóvenes.

El tratamiento endovascular con endoprótesis torácica (TEVAR) permite sellar la entrada proximal del flap, promover el remodelado favorable y evitar la progresión. Dake et al.2 y Nienaber et al.4 documentaron la superioridad de TEVAR en términos de trombosis del lumen falso, remodelado aórtico y reducción de complicaciones frente al tratamiento médico exclusivo.

Cubrir la arteria subclavia izquierda representa un desafío, ya que puede comprometer la perfusión vertebral, coronaria (en pacientes con IMA revascularizado con mamaria) o de la extremidad superior3. La fenestración in situ, como en este caso, permite evitar la necesidad de abordajes quirúrgicos cervicales. Su éxito depende de la experiencia del operador y de la planificación previa con reconstrucción 3D, como la que permite Vessel Navigator®.

Esta técnica ofrece ventajas como acortar tiempos de procedimiento, evitar el uso de múltiples accesos y reducir riesgos perioperatorios. Estudios recientes5,6 sugieren que su eficacia es comparable a técnicas híbridas, con menor morbilidad.

La planificación anatómica previa mediante ecocardiografía transesofágica y angiotomografía con reconstrucciones multiplanares permitió definir con precisión el sitio de despliegue y evitar complicaciones. El uso del software de navegación 3D fue determinante para una fenestración precisa y segura.

Es importante destacar que estos procedimientos deben ser realizados en centros con experiencia y protocolos de seguimiento estructurados, dado el riesgo de endofugas, migración de la prótesis, persistencia de la falsa luz o nuevas roturas.

Finalmente, este caso ejemplifica la importancia del trabajo multidisciplinario entre diagnóstico por imágenes, cirugía vascular, cardiología e intervencionismo, con el objetivo común de brindar una solución efectiva y mínimamente invasiva al paciente.

Conclusiones

En el caso presente, el tratamiento endovascular de esta disección tipo B complicada, utilizando técnicas como la fenestración in situ y el uso de herramientas de navegación por imagen, fue una opción terapéutica moderna, segura y eficaz. La planificación anatómica precisa y el trabajo multidisciplinario son fundamentales para garantizar resultados exitosos y duraderos.

1. Hong JC, Le Huu A, Preventza O. Medical or endovascular management of acute type B aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2021;162(4):1211-1218.

2. Dake MD, Kato N, Mitchell RS, et al. Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection. N Engl J Med. 1999;340(20):1546-1552.

3. Mertens R, Valdés F, Krämer A, et al. Tratamiento Híbrido del Aneurisma Tóraco-Abdominal: Revascularización Extra-Anatómica e Inserción de Endoprótesis. Rev Méd Chile. 2007;135:153-159.

4. Nienaber CA, Fattori R, Lund G, et al. Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement. N Engl J Med. 1999;340(20):1539-1545.

5. Rylski B, Branchetti E, Bavaria JE, Vallabhajosyula P. Modeling aortic growth in acute type B aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;148(4):1200-1207.

6. Lombardi JV, Hughes GC, Appoo JJ, et al. Society for Vascular Surgery (SVS) and Society of Thoracic Surgeons (STS) reporting standards for type B aortic dissections. J Vasc Surg. 2020;71(3):723-747.

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Fenestración in situ y endoprótesis en disección aórtica tipo B complicada: innovación endovascular guiada por imágenes

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