Figura 1. Implante exitoso de válvula Evolut™ R N°23 en posición aórtica. Imagen angiográfic...

Figura 2. Catéter introductor de 18 F extraído tras la liberación quirúrgica, con restos visible...

Figura 3. Imagen angiográfica con sustracción digital que evidencia el injerto tubular de Dacron ...

Figura 4. Secuencia de resolución de la oclusión distal en el miembro inferior derecho. a) Angiogr...

Introducción

Las complicaciones vasculares constituyen uno de los eventos adversos más relevantes del implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI), asociándose con mayor morbimortalidad intrahospitalaria y a corto plazo1. A pesar de los avances en la planificación preoperatoria mediante angiotomografía computarizada y del uso de introductores de bajo perfil, estas complicaciones continúan representando un desafío clínico considerable2. Herramientas como la relación entre el diámetro del introductor y el de la arteria femoral (SFAR: sheath-to-femoral artery ratio) y su versión modificada han demostrado ser útiles para estimar el riesgo de eventos vasculares mayores, aunque no lo eliminan por completo3. Presentamos el caso de una paciente con anatomía vascular favorable que desarrolló una complicación infrecuente caracterizada por atrapamiento del introductor y embolización distal, resuelta mediante abordaje quirúrgico extraperitoneal con evolución favorable.

Caso clinico

Mujer de 69 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipidemia y sobrepeso (IMC 29; superficie corporal: 1,60 m²), diagnosticada en 2018 con estenosis aórtica severa. Presentaba disnea de esfuerzo clase funcional II según la clasificación de la New York Heart Association (NYHA), con seis meses de evolución. Tras evaluación multidisciplinaria por el equipo de Heart Team, se indicó TAVI, considerando la preferencia de la paciente y el riesgo potencial de mismatch prótesis-paciente. Los puntajes de riesgo calculados fueron: STS score 1,5% y EuroSCORE II 1,49%.

La angiotomografía computarizada (angio-TC) mostró vasos iliofemorales sin tortuosidad severa ni calcificaciones circunferenciales significativas, con calibres adecuados para el procedimiento. En el lado derecho, los diámetros fueron: ilíaca primitiva 9,0 × 9,0 mm, ilíaca externa 6,9 × 6,1 mm y femoral común 6,6 × 6,5 mm. En el lado izquierdo, se registraron valores menores: ilíaca primitiva 7,4 × 7,1 mm, ilíaca externa 6,1 × 5,9 mm y femoral común 6,0 × 5,9 mm. Dado el mejor perfil del lado derecho, se eligió ese acceso. El SFAR calculado fue de 0,92 (introductor 18 Fr / 6,5 mm de arteria femoral), lo que indicaba un bajo riesgo de complicaciones vasculares mayores.

Una vez expuesta la arteria femoral derecha por planos, se avanzó inicialmente un introductor de 6 Fr. Posteriormente, mediante una serie de dilataciones progresivas, se amplió el trayecto vascular hasta permitir la inserción de un introductor de 18 Fr. Finalmente, el implante de la válvula Evolut™ R N°23 se realizó sin complicaciones (Figura 1).

Finalizado el procedimiento, se intentó retirar el introductor, sin éxito, debido a su atrapamiento en la arteria ilíaca derecha. Se realizó una angiografía de control, donde se confirmó dicho hallazgo. Se llevaron a cabo maniobras mecánicas para facilitar la extracción, incluyendo irrigación con solución salina a temperatura controlada para inducir vasodilatación. Sin embargo, tras múltiples intentos fallidos, no fue posible liberar el dispositivo, por lo que se solicitó la intervención del equipo de cirugía cardiovascular.

Se realizó un abordaje extraperitoneal mediante incisión oblicua en la fosa ilíaca derecha, exponiendo la arteria ilíaca externa y la arteria femoral común. Esto posibilitó la sección controlada de ambas arterias y la liberación del introductor, que presentaba restos de endotelio adherido (Figura 2). A continuación, se implantó una prótesis tubular de Dacron de 9 mm en posición iliofemoral, con anastomosis proximal a nivel de la bifurcación ilíaca y anastomosis distal término-terminal con la arteria femoral común (Figura 3).

Al evaluar la perfusión del pie derecho tras la cirugía, se constató frialdad distal y ausencia de pulsos tibiales. Una angiografía de control mostró oclusión del tronco tibioperoneo (Figura 4a). Se realizó embolectomía con catéter de Fogarty en ese segmento, extrayéndose fragmentos de endotelio vascular adheridos al dispositivo (Figura 4b). La angiografía de control posterior confirmó la restauración del flujo infrapatelar hasta el pie, con pulsos tibiales presentes (Figura 4c).

La evolución clínica de la paciente posterior al procedimiento fue favorable, sin nuevas complicaciones durante su internación. Tras seguimiento clínico estrecho y controles posteriores satisfactorios, se otorgó el alta médica en buenas condiciones generales.

Discusión

Las complicaciones vasculares en el TAVI –incluyendo disección, perforación, ruptura, fístulas, pseudoaneurismas y embolización distal– continúan asociándose con un aumento de la mortalidad intrahospitalaria y a los 30 días posprocedimiento1,2. Para cuantificar este riesgo, se ha descrito la relación entre el diámetro exterior del introductor y el diámetro de la arteria femoral, denominada SFAR. Un SFAR ≥1,05 se asocia de forma independiente con un incremento significativo de complicaciones vasculares mayores (p< 0,001)3.

Recientemente, el concepto de “SFAR modificado (md-SFAR)” se ha propuesto para ajustar las recomendaciones de los fabricantes a la práctica clínica real. En un estudio multicéntrico, el md-SFAR demostró ser el único predictor independiente de complicaciones vasculares mayores tras TAVI transfemoral (odds ratio =3,71; intervalo de confianza del 95%: 1,13-12,53; p=0,031)4. Por ejemplo, para el sistema Edwards SAPIEN 3 se requiere un diámetro femoral mínimo de 5,0 mm para un introductor de 14 Fr, mientras que en el Evolut R de Medtronic este umbral es de 5,5 mm4.

La introducción de introductores de bajo perfil (≤ 18 Fr) ha contribuido a reducir drásticamente la incidencia de complicaciones vasculares mayores. En una cohorte histórica, el uso de introductores ≤ 18 Fr se asoció con una tasa de complicaciones del 0,5% frente al 10,5% con introductores ≥19 Fr5. No obstante, factores anatómicos como la calcificación circunferencial, la tortuosidad severa y la profundidad del trayecto femoral siguen siendo predictores significativos de eventos adversos6.

Los registros SOURCE y TVT han demostrado una disminución sostenida de complicaciones vasculares conforme aumenta la experiencia del operador y del centro, mejorando la selección basada en tomografía computarizada multicorte y las técnicas de cierre percutáneo7.

En el caso presentado, a pesar de una evaluación preoperatoria exhaustiva –incluyendo angio-TC y cálculo de SFAR– se produjo una complicación vascular mayor que requirió abordaje quirúrgico, lo que refuerza la importancia de emplear herramientas predictivas como el SFAR en toda planificación preoperatoria, preferir introductores de bajo perfil siempre que la anatomía lo permita y contar con un equipo multidisciplinario (hemodinamistas, cirujanos vasculares y anestesiólogos) preparado para intervenir de forma inmediata.

Conclusiones

Las complicaciones vasculares graves relacionadas al atrapamiento del introductor durante procedimientos TAVI, aunque infrecuentes, pueden ocurrir incluso con planificación preoperatoria adecuada y un SFAR dentro de parámetros considerados seguros. Este caso resalta la utilidad de dicho índice como herramienta orientativa, pero también evidencia sus limitaciones frente a factores anatómicos no cuantificables. Asimismo, pone de manifiesto la importancia de contar con un equipo multidisciplinario preparado para implementar estrategias quirúrgicas eficaces, como el abordaje extraperitoneal, que permitan resolver este tipo de eventos con buen resultado clínico.

1. Hayashida K, Lefèvre T, Chevalier B, et al. Transfemoral aortic valve implantation: new criteria to predict vascular complications. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4(8):851-858. doi:10.1016/j.jcin.2011.03.019.

2. Van Mieghem NM, Tchetche D, Chieffo A, et al. Incidence, predictors, and implications of access site complications with transfemoral transcatheter aortic valve implantation. Am J Cardiol. 2012;110(9):1361-1367.

3. Rahhab Z, Ramdat Misier K, El Faquir N, Van Mieghem NM. Vascular complications after transcatheter transfemoral aortic valve implantation: a systematic review and meta-analysis. Catheter Cardiovasc Interv. 2019;94(4):833–843. doi:10.1002/ccd.28106.

4. Çakal S, Çakal B, Karaca O, et al. Vascular complications after transfemoral transcatheter aortic valve implantation: modified sheath-to-femoral artery ratio as a new predictor. Anatol J Cardiol. 2022;26(1):49-56. doi:10.5152/AnatolJCardiol 2021.147.

5. Barbanti M, Binder RK, Freeman M, et al. Impact of low-profile sheaths on vascular complications during transfemoral transcatheter aortic valve replacement. EuroIntervention. 2013;9(8):929-935. doi:10.4244/EIJV9I8A156.

6. Duran E, Penso M, Hemery T, et al. Standardized measurement of femoral artery depth by computed tomography to predict vascular complications after TAVI. Am J Cardiol. 2021;145:119-127. doi:10.1016/j.amjcard.2020.12.089.

7. Thomas M, Schymik G, Walther T, et al. Thirty-day results of the SAPIEN aortic Bioprosthesis European Outcome (SOURCE) Registry. Circulation. 2010;122(1):62-69. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.907402.

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Complicación vascular post-TAVI con atrapamiento de introductor y embolización distal: abordaje extraperitoneal quirúrgico.Presentación de un caso clínico

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