INTRODUCCIóN

La angioplastia coronaria tradicionalmente se ha realizado por vía arterial transfemoral en pacientes hospitalizados y ambulatorios.

En el intervencionismo transfemoral, las complicaciones en el sitio de acceso, han sido motivo de preocupación, a pesar de contar con diferentes sistemas hemostáticos mecánicos.

La búsqueda de la dosis de heparina no fraccionada óptima utilizada en los procedimientos para evitar dichas complicaciones ha sido y es motivo de debate y estudio.

La heparina no fraccionada (HNF) es el agente antitrombina más comúnmente utilizado en la angioplastia transluminal coronaria (ATC); es una mezcla heterogénea de glicosamino-glicanos de peso variable. Su efecto anticoagulante proviene, principalmente, de su capacidad de unirse a la antitrombina III. El complejo heparina/ATIII inactiva la trombina y a otros factores de la coagulación.1

La dosificación de HNF ha experimentado una evolución significativa durante la historia de la ATC. Los regímenes iniciales involucraban altas dosis de HNF (>100 UI/kg). Estos protocolos se basaban en los análisis observacionales en la era de la angioplastia con balón, lo que indicaba que el mayor efecto anticoagulante medido con el tiempo de coagulación activada (TCA) se asociaba con una menor tasa de complicaciones, como por ejemplo la oclusión arterial aguda;2 pero inevitablemente generaba altas tasas de complicaciones en los accesos vasculares.

En contraste, varios estudios aleatorizados han sugerido eficacia y seguridad con dosis baja de 5000 UI únicas o 30 UI/kg de HNF durante la ATC electiva, independiente de el nivel de TCA.3,4

En los últimos años, el bloqueo eficaz de las plaquetas producto de la asociación de dos agentes antiplaquetarios DAPT (p. ej., tienopiridinas+aspirina) por vía oral o inhibidores de la glycoproteina IIB/IIIA por vía IV ha permitido dosis de HNF menores, con la consiguiente ventaja en seguridad tanto para las complicaciones isquémicas agudas como hemorrágicas.

Actualmente las guías internacionales sugieren trabajar con dosis de heparina no fraccionada entre 70 y 100 UI/kg sin utilización de IIB/IIIA y de 50 a 70 UI/kg utilizando IIB/IIIA.5

Este estudio presenta nuestra experiencia utilizando dosis moderada de HNF (70 UI/kg), carga de clopidogrel 600 mg y retiro precoz de introductor en pacientes que requirieron ATC en forma electiva y en síndrome coronario agudo sin elevación del ST.

MATERIAL Y MéTODOS

Tipo de estudio: observacional, de un centro de Cardiología Intervencionista en el que se analizaron los pacientes sometidos a angioplastia transluminal coronaria (ATC) en el período comprendido entre enero del 2009 a diciembre del 2011.

Propósito: evaluar los resultados clínicos y la seguridad en angioplastias coronarias electivas y en el contexto de síndromes coronarios agudos sin elevación del ST (SCASEST) tratados con heparina no fraccionada (HNF) 70 U/kg, 600 mg de carga de clopidogrel en el contexto de DAPT, y retiro precoz del introductor.

Población pacientes: la población de estudio incluyó 102 pacientes, que requirieron angioplastia coronaria electiva, o con angina en las 48 horas previas con elevación de TnT >0,03 µg/l o nueva depresión de ST >0,1 mV. Se trataron lesiones angiográficamente significativas en uno o más vasos nativos, que requirieran ATC.

El tratamiento previo a la ATC fue realizado con clopidogrel carga de 600 mg al menos 2 horas antes, y 325 mg de AAS vía oral . Una dosis única de 70 UI/kg de heparina no fraccionada se administró inmediatamente después de la inserción del introductor arterial. Si el procedimiento se extendía más de 60 minutos, se aplicaba una dosis adicional de heparina de 1000 UI de HNF.

Se utilizaron catéteres guía 6F por vía femoral en todos los procedimientos.

Posintervención recibieron tratamiento con 100 mg AAS y 75 mg de clopidogrel diarios durante 3 meses o 12 meses según el tipo de stent implantado.

Exclusiones: los IAM con elevación del ST.

No hubo criterios de exclusión angiográficos.

El introductor arterial se retiró inmediatamente después de la finalización del procedimiento. Se consiguió la hemostasia mediante compresión manual del sitio de punción.

La hemostasia se mantuvo con un vendaje de compresión inguinal durante 24 hs.

Los pacientes fueron controlados en UCO las primeras 24 hs, luego fueron dados de alta previo retiro del vendaje compresivo. Se les solicitó reposo relativo en su casa durante 24 hs.

La zona inguinal fue inspeccionada para la recurrencia de hemorragia o la presencia de hematoma.

Los pacientes fueron evaluados antes del alta, y las complicaciones tardías, tras el alta, fueron documentadas durante el control a los 7 días por un médico cardiólogo.

El estudio evaluó la presencia de muertes, infartos, complicaciones isquémicas y hemorrágicas durante los procedimientos y en el seguimiento inmediato y a los 7 días.

Las variables secundarias fueron las complicaciones del sitio de punción como la presencia de hematoma en la ingle y la formación de pseudoaneurisma o fístula arteriovenosa (confirmado por ecografía).

Definiciones: una angioplastia exitosa se definió como aquella con estenosis residual menor del 30%, flujo TIMI III, sin complicaciones durante el procedimiento y con el paciente estable sin dolor y/o cambios electrocardiográficos.

Las complicaciones locales se evaluaron como hematomas mayores de 5 cm de diámetro y hematomas menores de 5 cm de diámetro. También se valoraron pseudoaneuris-mas y fístulas arteriovenosas.

Las complicaciones hemorrágicas se clasificaron en mayores o menores acorde a los criterios TIMI; las mayores se definieron como hemorragia intracraneal o retroperitoneal, caída del hematocrito en >15% o necesidad de transfusiones. Se consideró a una hemorragia como menor si el hematocrito disminuyó en 10 a 15%.

Se definió infarto de miocardio: dolor torácico característico, asociado a supradesnivel del segmento ST mayor a 1 mm en derivaciones precordiales o 2 mm en las derivaciones de los miembros, con elevación de CK mayor a dos veces el valor máximo normal, o la aparición de nuevas ondas Q.

RESULTADOS

La población de estudio incluyó 102 pacientes, con una edad promedio de 60 años; de ellos, 81% eran hombres.

La indicación del intervencionismo incluyó angina crónica estable en un 45%, el resto fue en contexto SCASEST.

El promedio de HNF utilizada en las angioplastias fue de 5800 UI.

Seis pacientes fueron tratados con heparina adicional (1000 UI) según criterio del operador (5,88%).

Los procedimientos tuvieron una duración promedio de 35 minutos.

En referencia a las características angiográficas, se realizó tratamiento a un vaso en 77 pacientes (75%), y en los restantes 25 (25%), enfermedad de dos y tres vasos. Se trataron un total de 130 lesiones (relación vasos tratados/paciente 1,27).

Todas las angioplastias fueron tratadas con stents premontados, el 24,5% de los pacientes recibió más de un stent coronario.

El 42% de los stents utilizados fueron farmacológicos.

Los stents fueron implantados a 16,3 atmósferas de presión media de insuflación. El 50% de las lesiones fueron pretratadas y el promedio de presión de insuflado para la predilatación fue de 13,4 atmósferas. En las restantes se realizó implante directo del stent.

Luego del retiro precoz del introductor se consiguió la hemostasia con un tiempo de compresión promedio se 12 minutos.

Eventos adversos

El 97,06% de las ATC fueron satisfactorias. De las 3 angioplastias frustras en una de ellas no se logró atravesar la lesión, otra presentó oclusión distal al implante de stent (probable disección distal) y la restante presentó una disección de tronco de coronaria izquierda y arteria descendente anterior que se trató durante el procedimiento con stents, evolucionando de manera favorable en la hospitalización, y que requirió cirugía de bypass programada a los tres meses.

Durante el procedimiento y en el seguimiento durante 7 días se constataron 3 infartos de miocardio (2,94%) con supradesnivel del ST, los cuales correspondieron a las ATC frustras. No se observaron otros eventos adversos mayores (muerte, revascularización urgente de la lesión tratada, accidente cerebrovascular ni complicaciones hemorrágicas mayores).

No se observaron complicaciones isquémicas en el sitio de punción ni en el resto del árbol arterial.

Se constató un pseudoaneurisma pequeño (0,98%) en zona de punción que se trató con compresión manual guiado por ecografía y un hematoma menor (0,98%) que fue tratado en forma conservadora.

No se presentaron hemorragias, hematomas mayores ni fistulas A-V.

DISCUSIÓN

La incidencia de complicaciones en las angioplastias realizadas por vía transfemoral en el sitio de punción varía del 1,5% al 6%,5 dependiendo de las definiciones y protocolos aplicados. Las complicaciones vasculares periféricas se asocian con el tamaño del introductor, el grado de anticoagulación, y el tiempo de permanencia de la vaina, postulándose que el retiro precoz de la misma permite la retracción inmediata de la pared arterial con una hemostasia rápida y segura mediante compresión manual.6

Las complicaciones relacionadas con el sitio de punción, como sangrado arterial, hematoma y pseudoaneurisma, derivan en la necesidad de transfusiones o reparaciones quirúrgicas, lo que inevitablemente prolonga la hospitalización con incremento directo o indirecto de los costos.

En la actualidad, otras estrategias de revascularización han demostrado baja incidencia de hemorragias y sangrados.

Estudios como el HORIZONS9 y el MULTISTRATEGY10 nos mostraron la baja tasa de sangrado utilizando bivalirudina y la no inferioridad entre los diferentes antiplaquetarios IIB/IIIA asociados a dosis moderada de HNF en ATC primarias en infartos agudos de miocardio con supradesnivel del segmento ST (IAMST) .

Por otro lado, los estudios que compararon las diferentes vías de abordaje nos mostraron una reducción de mortalidad intrahospitalaria, sangrados y complicaciones vasculares locales, utilizando la vía radial, en ATC primarias en IAMST.11

Parece que la mejor estrategia de revascularización debería tomarse en función del cuadro clínico, la disponibilidad de medios y la experiencia del operador en las diferentes vías de abordaje.

En nuestro caso, la utilización de introductores de bajo perfil (6 Fr), heparina no fraccionada en dosis moderadas (70 UI/kg), extracción precoz de los introductores, asociada con doble tratamiento antiplaquetario DAPT (clopidogrel+aspirina), ha demostrado una tasa de éxito adecuada en los procedimientos (97%) realizados, con baja incidencia de complicaciones en los sitios de punción (1,96%) .

Limitaciones del estudio

La principal limitación de nuestro estudio es que se trata de un estudio obsevacional y no prospectivo y que se realizó en un único centro de estudio. Sin embargo, este trabajo inicial es concordante con la literatura internacional y nos permite pensar en realizar un trabajo aleatorizado que nos faculte para sacar conclusiones sobre el tema en cuestión.

1. Eulogio E. martinez Filho, Eustaquio Ribeiro da Silva. Agentes Antitromboticos: HNF, Enoxaparina, Bivalirudina y pentasacaridos . Intervenciones caediovasculares,SOLACI

2. Sunil V. Rao, MD and E. Magnus Ohman, MD Anticoagulant Therapy for Percutaneous Coronary Intervention. Circulation: Cardiovascular Interventions. Contemporary Reviews in Interventional Cardiology.

3. Godon P, Rioufol G, Finet G, et al. [Efficacy and safety of low-dose heparin (30 IU/kg) during coronary angioplasty].Service d’hémodynamique, hôpital cardiovasculaire et pneumologique Louis-Pradel, BP Lyon Montchat, 69394 Lyon. Arch Mal Coeur Vaiss. 2001 Sep;94(9):984-8

4. K. T. Koch,J. J. Piek, R. J. de Winter, et al. Safety of low dose heparin in elective coronary angioplasty. Heart 1997;77:517-522 doi:10.1136/hrt.77.6.517

5. Guideline for Percutaneous Coronary Intervention Circulation 2011 ACCF/AHA/SCAI

6. Femoral artery hemostasis after coronary angioplasty with moderate dose of heparin. Arch Mal Coeur Vaiss. 2003 Feb;96(2):79

7. A Garachemani, B Meier. Heparin for coronary angioplasty: High dose, low dose or no dose? Heart 1998;80:3-4doi:101136/hrt.80.1.3-.

8. Holger M. Nef, Helge Mollman, Christian w. Hamm Anticoagulation in percutaneous coronary interventions: no man’s land? Eur Heart J (2010) 31 (20): 2447-2448. doi: 10.1093/eurheartj/ehq344

9. Gregg W. Stone, M.D., Bernhard Witzenbichler, M.D., Giulio Guagliumi, M.D., et al. for the HORIZONS-AMI Trial Investigators. N Engl J Med 2008; 358:2218-2230

10. Marco Valgimigli, MD, PhD; Gianluca Campo, MD; Gianfranco Percoco, MD et al. Comparison of Angioplasty With Infusion of Tirofiban or Abciximab and With Implantation of Sirolimus-Eluting or Uncoated Stents for Acute Myocardial Infarction. The MULTISTRATEGY Randomized Trial . JAMA. 2008;299(15):1788-1799. doi:10.1001/jama.299.15.joc80026.

11. Baklanov DV, Kaltenbach LA, Marso SP, et al.The prevalence and outcomes of transradial percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction: analysis from the National Cardiovascular Data Registry (2007 to 2011).J Am Col Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):420-6. doi: 10.1016/j.jacc.2012.10.032. Epub 2012 Dec 19.

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Angioplastias coronarias realizadas con 70 U/kg de heparina no fraccionada y 600 mg de clopidogrel con retiro precoz del introductor. Experiencia de un centro

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