Figura 1. La angiografía por tomografía computarizada (angio-TC) con protocolo TAVI mostró un gra...

Introducción

La estenosis aórtica (EA) es la enfermedad valvular cardíaca clínicamente significativa más prevalente en la población anciana y se asocia con una considerable morbimortalidad de no recibir un tratamiento oportuno y preciso. Su prevalencia estimada oscila entre el 2% y el 7% en individuos mayores de 65 años, aumentando progresivamente con la edad1,2.

Los aneurismas de aorta abdominal (AAA) que requieren tratamiento son aquellos definidos como una dilatación focal de la aorta infrarrenal con un diámetro ≥ 5-5.5 cm o crecimiento mayor a 0.6 cm por año, y afectan aproximadamente entre el 4% y el 8% de los adultos mayores3,4.

Si bien la presentación concomitante de EA y AAA se considera infrecuente, probablemente esté subestimada, especialmente en pacientes de edad avanzada con perfiles de riesgo superpuestos. Se presenta el caso de un paciente con EA severa y un gran AAA, tratado exitosamente mediante un abordaje endovascular combinado en una sola sesión: implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) seguido de reparación endovascular de aorta (EVAR).

Caso clinico

Paciente de sexo masculino de 79 años con antecedentes médicos de hipertensión arterial y enfermedad coronaria conocida. El paciente presentó disnea de esfuerzo progresiva en clase funcional II-III acompañada de una disminución en la tolerancia al ejercicio.

El ecocardiograma transtorácico mostró una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 45% con hipoquinesia global. A su vez, se documentó una EA severa con un área valvular de 0,7 cm² y un gradiente transvalvular medio de 40 mmHg.

Posteriormente, una angiografía por tomografía computarizada (angio-TC) con protocolo para TAVI evidenció un anillo aórtico elíptico con un perímetro de 72,8 mm, un área de 412,6 mm² y parámetros compatibles con la selección de una prótesis autoexpandible Evolut™ PRO+ de 29 mm. La raíz aórtica presentó senos de Valsalva con un diámetro medio de 29,4 mm y alturas coronarias adecuadas (12,0 mm izquierda y 19,6 mm derecha). El análisis iliofemoral mostró diámetros mínimos ≥5,0 mm, sin contraindicaciones anatómicas para acceso percutáneo. De manera incidental, se identificó un gran AAA infrarrenal de 70 mm de diámetro con un cuello de 28 mm, sin compromiso de las arterias ilíacas (Figura 1).

Procedimiento

Dado el alto riesgo quirúrgico del paciente (Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality [STS-PROM] 6%, European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II [EuroSCORE II] 5%), se optó por un abordaje endovascular combinado. El procedimiento se realizó bajo neuroleptoanalgesia con sedación consciente, administrando una combinación titulada de midazolam y fentanilo, preservando la ventilación espontánea. Se administró heparina sódica intravenosa (70-100 UI/kg), con control seriado del tiempo de coagulación activado (ACT), manteniéndolo >250-300 segundos. Como estrategia de protección renal, se implementó hidratación endovenosa protocolizada con solución cristaloide isotónica previo y posterior al procedimiento. Se utilizó un acceso femoral bilateral con dispositivos de cierre percutáneo mediados por sutura resultando en una hemostasia final exitosa, y se implantó una válvula autoexpandible Evolut PRO+ de 29 mm (Medtronic, Minneápolis, MN, EE.UU.) optimizada mediante estímulo de marcapasos bajo guía de cuerda 0.035” de soporte extra Confida Brecker (Medtronic, Minneápolis, MN, EE.UU.) con una estimulación ventricular rápida a 180 latidos por minuto.

Tras el implante exitoso de la prótesis en posición aórtica, se avanzó un catéter pigtail 6 Fr a través de la arteria femoral izquierda hasta la aorta suprarrenal. Desde el acceso femoral derecho, se introdujo una guía 0.035” Lunderquist extrarrígida (Cook Medical, Bloomington, IN, EE.UU.) sobre un catéter JR RunWay 6F (Cordis, Miami Lakes, FL, EE.UU.). Se seleccionó una endoprótesis bifurcada Endurant™ II como cuerpo principal derecho (23-16-166 mm), compatible con un cuello proximal de 21 mm (21 x 29 mm), generando un oversizing aproximado del 8-10%, adecuado para sellado proximal sin riesgo de infolding justo por debajo de la arteria renal izquierda, con el extremo distal cercano a la bifurcación aórtica. El largo total fue concordante con las mediciones preoperatorias (L2 + L3R = 216 mm; L2 + L3L = 206 mm).

Durante la recuperación de la nariz del sistema de liberación del cuerpo principal, el catéter pigtail quedó atrapado y doblado accidentalmente, migrando parcialmente al lumen protésico. El problema se resolvió exitosamente mediante el avance de un catéter balón elastomérico CODA parcialmente inflado (Cook Medical, Bloomington, IN, EE.UU.) desde el acceso femoral contralateral y enderezando y deslizando hacia arriba, retirándose luego con cuerda 0035”.

La canalización del ramo contralateral se realizó con un catéter JR y una guía Starter (Medtronic). Se implantaron extensiones ilíacas (16-16-93 mm y 16-16-156 mm). Posteriormente se colocó el ramo derecho (16-16-82 mm), seguido de posdilatación con catéter balón elastomérico CODA. El tiempo de fluoroscopia fue de 14 minutos para el procedimiento de TAVI y 28 minutos para el EVAR. El volumen de contraste yodado administrado fue de 85 ml durante el TAVI y 105 ml durante el EVAR. La angiografía final confirmó la correcta expansión de la endoprótesis y la exclusión completa del saco aneurismático, sin evidencia de endoleaks (tipos I-V) (Figura 2). Tras el procedimiento índice, el paciente fue dado de alta bajo terapia de doble antiagregación plaquetaria con aspirina y clopidogrel durante 3 meses.

Discusión

Aunque la coexistencia de una EA severa y un AAA es relativamente infrecuente, representa un escenario clínico complejo, especialmente en pacientes frágiles o con elevado riesgo quirúrgico. Hasta la fecha, y según nuestro conocimiento, la evidencia clínica publicada que respalde una estrategia endovascular simultánea es limitada.5-8 No obstante, este enfoque combinado puede ofrecer ventajas significativas frente a procedimientos escalonados, como una menor estancia hospitalaria, una única exposición anestésica y menor riesgo de complicaciones vasculares periprocedimiento.

Entre las posibles estrategias, la secuencia de TAVI seguida de EVAR es ampliamente considerada la más apropiada en casos de coexistencia de EA y AAA. Realizar primero la TAVI permite estabilizar los parámetros hemodinámicos al aliviar la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo disminuyendo la poscarga, mejorando el gasto cardíaco y reduciendo el riesgo perioperatorio. Esta secuencia resulta especialmente crítica en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida o insuficiencia cardíaca sintomática, en quienes el estrés fisiológico inducido por un EVAR aislado podría precipitar un colapso cardiovascular. Además, implantar la endoprótesis aórtica antes de la TAVI podría generar dificultades técnicas para la progresión retrógrada de la prótesis del TAVI, particularmente en aortas tortuosas o calcificadas.

Otro aspecto esencial en el manejo de estos casos es la exposición acumulativa a contraste yodado y radiación ionizante. La nefropatía inducida por contraste es una preocupación relevante en pacientes ancianos o con función renal límite9. En nuestro caso, ambos procedimientos se realizaron en una misma sesión, con una planificación preoperatoria meticulosa, optimización de las imágenes y uso de contrastes de baja osmolaridad. Estas medidas permitieron mantener la carga total de contraste y el tiempo de fluoroscopia dentro de límites seguros, minimizando el riesgo renal y favoreciendo una evolución posoperatoria sin complicaciones.

Desde el punto de vista técnico, iniciar la secuencia con TAVI también reduce la probabilidad de lesión aórtica durante la manipulación de catéteres en un ventrículo izquierdo estenótico y sobrecargado de presión. Por el contrario, realizar primero el EVAR podría incrementar agudamente la poscarga, agravar los síntomas de EA o incluso provocar descompensación hemodinámica secundaria. Además, la estructura metálica rígida de la endoprótesis aórtica podría interferir con el paso y despliegue del sistema de la válvula transcatéter, aumentando la complejidad del procedimiento10.

Considerando estos factores, la secuencia TAVI antes que EVAR ofrece múltiples ventajas frente a la reparación escalonada. Aunque los datos clínicos disponibles son escasos y se limitan mayormente a reportes aislados, la experiencia emergente respalda su factibilidad, seguridad y beneficios potenciales en pacientes de alto riesgo cuidadosamente seleccionados. La participación de un equipo multidisciplinario sigue siendo esencial para garantizar una planificación óptima adaptada a las características anatómicas, comorbilidades y perfil de riesgo global de cada paciente.

Conclusiones

En pacientes seleccionados con EA y AAA concomitantes, un abordaje endovascular en una sola sesión, realizando primero TAVI y luego EVAR, podría ser una estrategia terapéutica segura y factible. Hasta que la evidencia esté disponible, el juicio clínico y la toma de decisiones basada en un equipo multidisciplinario continúan siendo fundamentales para guiar la planificación terapéutica individualizada en esta compleja población de pacientes.

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Tratamiento endovascular combinado de la estenosis aórtica severa y aneurisma de aorta abdominal: reporte de caso

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