Figura 1. TAC previa.

Figura 2. Colapso del stent previo.

Figura 3. Implante del nuevo stent.

Figura 4. Angiografía final.

Caso clínico

Paciente de 37 años, tabaquista, diestro, con antecedente de linfoma de Hodgkin en remisión hace 17 años. Por síntomas inespecíficos (compatibes con síndrome vertebrobasilar) fue evaluado y se le encontró disminución de pulsos en el miembro superior izquierdo, sin sintomatología asociada. Se le realizó eco-Doppler que evidenció aumento de velocidades en arteria subclavia izquierda e inversión de flujo a nivel de la arteria vertebral homolateral.

Se realizó angiografía digital de aorta torácica y vasos de cuello, en la que se observó arco aórtico a la derecha con un tronco bovino como primer vaso, luego la emergencia de la arteria subclavia derecha y finalmente la subclavia izquierda, emergiendo de una dilatación aneurismática de la pared de la aorta; situándose la aorta torácica descendente a la izquierda. Se observó además una estrechez a nivel de la unión de la arteria subclavia izquierda con el divertículo, a través de la cual se midió un gradiente sistólico de 45 mmHg. La arteria vertebral derecha no presentaba lesiones y era de gran calibre, dominante. La arteria vertebral izquierda era de poco desarrollo con evidencia angiográfica de inversión de flujo en su segmento distal. Finalmente se destaca la presencia de circulación colateral a la arteria subclavia izquierda vía ramos cervicales provenientes de la arteria carótida izquierda.

Se completó la evaluación con angiotomografía que confirmó los resultados y permitió valorar adecuadamente la anatomía, las relaciones y diámetros de los vasos (Figuras 1 y 2).

Para prevenir complicaciones posibles asociadas con la existencia del divertículo; y reconociendo la anatomía favorable, se decidió realizar la exclusión del mismo mediante el implante de una endoprótesis torácica Valiant® de 24 mm de diámetro (Medtronic/AVE; Minneapolis, MN), previa oclusión del segmento proximal de la arteria subclavia izquierda con un oclusor vascular autoexpandible (Amplatzer™ Vascular Plug II, AGA Medical Corporation, Plymouth, Minnesota). El paciente no presentó complicaciones durante ni posprocedimiento inmediato (Figura 3).

Se realizó angiotomografía de control prealta que evidenció pasaje de contraste al divertículo a través de la malla (endoleak Tipo 4). Se decidió repetir el estudio al mes, observándose la ausencia de pasaje de material de contraste hacia el mismo (Figura 4). En control ambulatorio a los 6 meses el paciente no presenta síntomas de hipoflujo a nivel del miembro superior izquierdo.

Discusión:

Como es sabido, la incorrecta reabsorción de los arcos aórticos en la vida fetal tiene como consecuencia una serie de malformaciones del arco aórtico1. El divertículo de Kommerell (DK) fue descrito como una anomalía del arco aórtico, originada del remanente embriológico del cuarto arco dorsal, resultando de la regresión del mismo entre la arteria carótida y la subclavia1,5. Normalmente el cuarto arco izquierdo persiste como arco aórtico y el cuarto arco derecho conforma el tronco innominado. Si se asocia la existencia de un arco aórtico izquierdo con un DK, la arteria subclavia derecha (ASD) emerge como último vaso desde el divertículo y transcurre por detrás del esófago (lusoria)1,5. En el caso de presentarse un arco aórtico a la derecha, la arteria subclavia izquierda emerge del DK como último vaso, transcurriendo también por detrás del esófago1.

La prevalencia de la anomalía del arco aórtico (a la derecha) con DK y subclavia aberrante varía entre 0,05-0,1%6; siendo más frecuente la presencia de DK asociado a ASD aberrante (0,5-2%)7.

En pacientes pediátricos puede asociarse o no a formación de un anillo vascular7. El divertículo puede producir compresión de la vía aérea o del esófago, aún en pacientes con tratamiento previo de un anillo vascular sintomático (sección del ligamento arterioso)8. En el adulto la presentación clínica se relaciona con la degeneración aterosclerótica temprana de las estructuras vasculares, disección o dilatación; causando disfagia, disnea, tos, estridor o dolor toráxico4,9-12. Cinà et al. publicaron una revisión de pacientes con 53% de presentación inicial de ruptura o disección3. En una revisión publicada por Austin et al. se reportó hasta un 19% de ruptura, con 100% de mortalidad de esa serie2.

El tratamiento en pacientes pediátricos sintomáticos consiste en la resección del divertículo con reinserción de la arteria subclavia en la arteria carótida homolateral. El cierre de la aorta puede hacerse con interposición o no de un parche de PTFE8.

El tratamiento en adultos varía según autores, en algunas series se sugiere el tratamiento en pacientes sintomáticos o con DK de diámetro mayor a 50 mm7. Otras publicaciones sugieren que las complicaciones del DK no dependerían de su tamaño3,10,13,14.

Considerando que se trata de un paciente por lo demás sano, en edad productiva, con mínimo riesgo asociable al procedimiento, con la expuesta probabilidad de complicación y el pronóstico asociable a la misma a la luz de la evidencia disponible, se resolvió en consulta con el grupo multidisciplinario de Cardioangiología Intervencionista y cirugía Cardiovascular, la resolución endovascular planteada.

1. Yetman A, et al. Balloon Angioplasty of Recurrent Coarctation: A 12-Year Review. J Am Coll Cardiol 1997;30:811– 6.

2. Lucini V, Damsky Barbosa J, Marques Vittorino A, Granja M, De Dios A. Coartación de aorta. Fractura alejada de stent implantado. Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2013;4(2):124-126.

3. Godart F. Intravascular stenting for the treatment of coarctation of the aorta in adolescent and adult patients. Archives of Cardiovascular Disease (2011) 104, 627—635.

4. Kenny D, Hijazi Z. Coarctation of the aorta:From fetal life to adulthood. Cardiology Journal 2011, Vol. 18, No. 5.

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Implante de stent autoexpandible por recoartación de aorta en un adulto

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