En diciembre de 2019 en China se identificaron los primeros casos de SARS-CoV–2, poco después la OMS declaró al COVID-19 una emergencia internacional y en febrero de 2020 se habían confirmado más de 80.000 casos1. Se trata de una virosis muy contagiosa y de alta mortalidad en poblaciones de riesgo2,3. La enfermedad se caracteriza por un síndrome respiratorio agudo que puede también producir daño miocárdico por distintos mecanismos. Se ha observado que el incremento de troponina ultrasensible asociado a comorbilidades presenta elevada mortalidad hospitalaria4.

La pandemia ha ejercido una gran presión sobre los sistemas de salud. Hospitales en China, Italia, España y Estados Unidos, entre otros, han experimentado un aumento inusitado de pacientes críticos con COVID-19, lo que resultó en el agotamiento de recursos hospitalarios, mayor letalidad y contagio del personal asistencial por insuficientes de equipos de protección personal (EPP).

Si bien, por ejemplo, en nuestro país la enfermedad CV es la primera causa de muerte representando el 33,3% en 20185, con el fin de prepararse para un posible aumento exponencial de contagios, el Ministerio de Salud ha solicitado el aplazamiento de la atención programada como en otros paises6. Publicaciones internacionales muestran que se han reducido y demorado las consultas por IAM7. En España se observó una caída del 40% de la utilización de angioplastia primaria (ATC 1) y cardiopatía estructural8. También una caída de 38% de las ATC 1 y un consecuente incremento de la muerte súbita en domicilios en la Ciudad de Nueva York9,10.

El objetivo del presente trabajo fue confeccionar recomendaciones para realizar intervenciones con eficacia, protegiendo del contagio a pacientes y al personal de salud.

La experiencia de la Cardiología Intervencionista en el mundo.

La experiencia en China. La conducta adoptada por ese país fue muy restrictiva con suspensión de procedimientos programados y atención de urgencias con métodos invasivos en casos muy seleccionados. En el IAM con elevación del ST (IAM con EST) se priorizó la terapia fibrinolítica sin el fundamento científico adecuado11,12.

La experiencia europea. La reciente guía13 enuncia estrategias hospitalarias para proteger al personal con triaje, uso apropiado de EPP y el uso de la teleasistencia.

En pacientes con IAM con EST y alta circulación viral recomienda siempre EPP nivel de III (máximo) en la ATC 1. En pacientes con síndromes isquémicos agudos sin elevación del ST (SIA sin EST) descartar COVID-19 antes de intervenir. En Covid positivos recomienda utilizar un laboratorio exclusivo si está disponible, preparado con filtros de alta eficiencia e intercambio completo del aire de 15 veces por hora.

Experiencia EE.UU. El consenso para la atención del IAM14 sugiere adoptar conductas prudentes debido a la escasa evidencia médica. Recomienda en el IAM con EST realizar ATC 1 y divide tres grupos: definido, posible y fútil. En el grupo “posible” con un cuadro confuso, recomienda la evaluación con ecocardiograma bedside para descartar cuadros no coronarios como miocarditis. Si está disponible efectuar angio-TC coronaria y pruebas ultrarrápidas para detectar coronavirus. Finalmente, en el grupo “fútil” con severo compromiso sistémico COVID-19, considerar tratamiento médico compasivo. En pacientes con lesiones de múltiples vasos propone completar tratamiento en un paso y acortar la internación. En hospitales sin hemodinamia considerar los fibrinolíticos según el paciente, las demoras y demás.

La experiencia de Nueva Zelanda y Australia. Las sociedades de ambos países recomiendan considerar la fibrinólisis aun en centros con hemodinamia. Proponen realizar ATC 1 solo en pacientes con baja probabilidad de infección o en IAM con alto riesgo. Jerarquizan centralizar la atención por redes de derivación. Además sugiere fragmentar en grupos de trabajo combinando profesionales experimentados con médicos en formación y contar con personal “limpio” para la asistencia fuera de la sala15.

Definición de caso

La definición de caso confirmado, sospechoso o no Covid es dinámica y depende de las definiciones en nuestro país según lo determina el MSN16. https://www.argentina.gob.ar/noticias/ministerio-de-salud-actualizo-la-definicion-de-caso-sospechoso-de-covid-19

Generalidades sobre las

Intervenciones terapéuticas

En este contexto cada indicación debe contemplar además del beneficio y la disponibilidad de recursos, el riesgo de contagio. Cabe considerar que en las distintas regiones de nuestro país las indicaciones podrían variar en el tiempo, por tanto no existe una recomendación que se ajuste a todas las circunstancias. Por ejemplo, muchas intervenciones podrían diferirse hasta la realización de pruebas de PCR; esta condición dependerá de la urgencia, la disponibilidad de test y las normas.

Se recomienda a los centros que posean varias salas de hemodinamia, gestionar áreas limpias y otras Covid. De ser posible implementar zonas de atención y espera rojas, amarillas o verdes según la denominación internacional; también definir rutas, protocolos de traslado y movilización de pacientes. Todas las salas y dependencias deben cumplir protocolos de desinfección. Los equipamientos móviles como bombas de inyección, desfibriladores y otros son posibles fuentes de contaminación.

Debe alertarse al paciente citado que no concurra al centro si presenta síntomas Covid y que será interrogado al ingreso según las normas de la institución. Siempre debe realizarse triaje antes de ingresar a hemodinamia, recién entonces ingresa con barbijo quirúrgico a la sala ya acondicionada y con el personal protegido.

El personal en la sala debe ser restringido y trabajar a puertas cerradas. El nivel de protección será siempre alto incluido el respirador N95. Esta recomendación busca proteger a los profesionales difíciles de reemplazar; debido a las formas asintomáticas y la baja sensibilidad de las pruebas resulta difícil establecer con seguridad el riesgo de contagio con una protección menor. Por último, los procedimientos que se han reducido sustancialmente no significaran una sobrecarga para los recursos del sistema de salud. Se recomienda estabilizar a los pacientes agudos y si hubiera necesidad de manejo invasivo de la vía aérea es preferible realizarlo antes del trasladarlo a la sala.

Tratamiento de pacientes

con cardiopatía isquémica

Atención programada. Habitualmente el riesgo de infarto o muerte con tratamiento médico adecuado en pacientes coronarios crónicos es bajo y los procedimientos de cardiología intervencionista podrían diferirse; pero si la sintomatología anginosa fuera invalidante, de alto riesgo o las pruebas de esfuerzo así lo indican recomendamos la evaluación con CCG y el eventual tratamiento17. Asimismo, los pacientes coronarios con disfunción ventricular significativa se benefician de una estrategia de revascularización18.

En áreas con menor circulación viral, se recomienda sostener la indicación acorde a las guías vigentes. En pacientes ambulatorios con COVID-19 confirmado y con un riesgo cardiovascular hasta moderado recomendamos esperar el alta infectológica19,20.

Atención de Urgencia. La infección por COVID-19 gatilla mediadores que predisponen a los síndromes coronarios agudos. El aumento de eventos cardiovasculares ya ha sido demostrado en el contexto de otras epidemias virales como la de influenza por H1N1 y el MERS21.

Paciente IAM con EST. Al ingresar un paciente al servicio de Emergencias con síntomas sugestivos de IAM debe realizarse primero el triaje. Estas breves demoras son necesarias para establecer una rutina de trabajo seguro. Las guías clínicas vigentes recomiendan la reperfusión para todos aquellos pacientes con síntomas de isquemia miocárdica de menos de 12 horas de evolución y elevación persistente del segmento ST22-24. La angioplastia primaria (ATP 1) ha demostrado ser el tratamiento de elección en múltiples estudios25-28 (pero debe mantener los estándares de calidad descritos previamente. En pacientes con derivación, el objetivo de tiempo asistencial no cambia. La Sociedad Argentina de Cardiología en el Consenso de IAM con EST29 recomienda en centros sin hemodinamia que los infartos de bajo o mediano riesgo que no lleguen a reperfundirse en menos de 90 minutos podrían tratarse con r-PA o TNK siempre que el riesgo hemorrágico sea bajo (IB). El beneficio de mortalidad a favor de la ATP 1 se pierde con retrasos mayores a los recomendados, por eso la reperfusión precoz es más importante que el tratamiento en sí30. De no ser posible cumplir los tiempos en el traslado se debe realizar trombolisis31-33. Los pacientes COVID-19 positivos severamente enfermos con isquemia miocárdica deben ser evaluados evitando una posible futilidad terapéutica34. Una vez realizada la ATC 1 con éxito en el vaso responsable puede considerarse la posibilidad de tratar otras lesiones accesibles35,36. Recomendamos, por los múltiples factores involucrados, dejar esta decisión a criterio del grupo médico. 

Paciente SIA sin EST. En pacientes que no son casos Covid o negativos recomendamos en este momento proceder según las guías correspondientes37-39.

Si bien la cinecoronariografia (CCG) es un estudio indicado en el SIA sin EST, en pacientes COVID-19 las manifestaciones cardiovasculares pueden confundirse con un infarto de miocardio40. Estudios complementarios como la ecocardiografía y la angio-TAC coronaria podrían colaborar en el diagnóstico y pronóstico del paciente.

En los pacientes con confirmación o sospecha de COVID-19, se recomienda una estrategia invasiva precoz exclusivamente en condiciones clínicas de muy alto riesgo:

• Dolor refractario que involucra un territorio miocárdico significativo.
• Insuficiencia cardíaca o inestabilidad hemodinámica atribuibles a isquemia.
• Arritmias graves atribuibles a isquemia.
• Supradesnivel significativo del segmento ST.
• Pacientes de alto riesgo isquémico (score Grace > 140)

  Aquellos pacientes que se encuentren cursando cuadros de neumonía grave ventilados son de mal pronóstico, se debe considerar tratamiento conservador. En pacientes sin criterios de caso COVID-19 la indicación de una CCG no debería alejarse de las actuales indicaciones de tratamiento41-43. En las anginas inestables de bajo riesgo o las severamente enfermas por COVID-19 no se recomiendan trasladados. La toma de decisiones finales siempre dependerá del cuadro clínico del paciente, del equipo actuante y de la complejidad de cada centro.

  Tratamiento de las cardiopatías estructurales. 

  EL implante valvular aórtico percutáneo (TAVI)

  Dada la edad avanzada y comorbilidades, muchos pacientes con estenosis aórtica (EA) sintomática grave tienen alto riesgo de complicaciones y muerte por COVID-19. Sin embargo, también se ha demostrado incremento de la mortalidad en pacientes que retrasan su tratamiento44,45. Se trata habitualmente de pacientes desafiantes y la necesidad de anestesia general, ecotransesofágico o implante de marcapaso son aspectos para revisar una indicación.

  En pacientes internados por EA sintomática grave con reducción en la FEy, presencia de insuficiencia cardíaca congestiva o síncope, se recomienda TAVI en la internación para disminuir la progresión de la enfermedad. En pacientes ambulatorios sintomáticos con estenosis severa a crítica más disnea en clase III-IV o síncope recomendamos TAVI a la brevedad. En pacientes con síntomas de clase I-II NYHA y medidas cuantitativas de la gravedad de la válvula que indican una válvula críticamente estenosada, podría ser razonable considerar TAVI o también un seguimiento estrecho. En pacientes con estenosis aórtica severa a crítica asintomática, es razonable posponer TAVI según la evolución del paciente y posibilidad del centro.

  La monitorización ambulatoria estrecha, por telemedicina, debe continuar para todos los pacientes ya que se espera que algunos desarrollen un empeoramiento de sus síntomas; ningún algoritmo puede identificar a los pacientes que pueden ser diferidos de manera segura.

  Todos los pacientes deberían someterse al test diagnóstico de COVID-19 para ser excluidos de ser positivos hasta la resolución de la enfermedad COVID-19.

  La mayoría de los procedimientos de TAVI se pueden realizar utilizando un enfoque minimalista con sedación consciente46. De ser necesaria, la angioplastia coronaria se efectuará el mismo día antes de TAVI. El procedimiento debe limitarse a lesiones críticas para el éxito de TAVI, caso contrario puede ser diferida47,48. La valvuloplastia aórtica como puente a TAVI debe reservarse a pacientes internados que no responden al tratamiento médico49.

  El estudio imagenológico preprocedimiento debe simplificarse para disminuir el riesgo de contagio. Los ecocardiogramas de los últimos 6 meses suelen ser suficientes. La CCG diagnóstica puede ser realizada previo al TAVI. El único estudio mandatorio, dada la información que provee, es la angiotomografía computarizada. 

  Tratamiento de vasculopatías

  En este apartado se realizan recomendaciones para el tratamiento de aneurisma, disección aórtica y otras vasculopatías de emergencia. En todos los casos se buscará sostener las recomendaciones vigentes, siempre considerando aspectos ya descritos sobre la atención en tiempos de Covid. Siempre que se pueda deberá descartarse la enfermedad COVID-19. En los casos sospechosos y de emergencia deberá analizarse cuidadosamente los riesgos de contagio y los beneficios esperables. 

  Durante la pandemia, en el aneurisma de aorta abdominal, siempre recomendamos el tratamiento de urgencia de aneurismas sintomáticos. Esta intervención además de evitar la muerte del paciente reduce la internación comparada con la cirugía. El resto de los aneurismas de aorta abdominal deben diferirse siempre que sean asintomáticos. En aneurismas periféricos sintomático se recomienda realizar el tratamiento. En pacientes con un pseudoaneurisma periférico se recomienda tratamiento percutáneo durante la pandemia si no se logra resolver con otra terapéutica menos invasiva. En la disección de aorta tipo B complicada se recomienda tratamiento percutáneo. En aeurismas sintomáticos esplácnicos se recomienda tratamiento percutáneo. En la estenosis carotídea sintomática se recomienda tratamiento. En pacientes en diálisis, con fístulas disfuncionantes se recomienda el tratamiento percutáneo. En la vasculopatía de miembros inferiores con isquemia crítica o aguda se recomienda tratamiento percutáneo. En la hemorragia digestiva baja refractaria al tratamiento médico con riesgo de vida se recomienda tratamiento percutáneo durante la pandemia. Otros sangrados no médicos en pacientes inestables no controlables con medidas generales y tratamiento médico se recomienda tratamiento percutáneo durante la pandemia50,51.

  En pacientes COVID-19 cursando la enfermedad, deberá realizarse la evaluación para definir si puede tratarse o no el paciente. El riesgo de que una intervención de este tipo sea fútil es muy elevado comprometiendo personal y recursos que podrían ser necesarios para pacientes recuperables. Cada caso deberá ser definido por los médicos tratantes, sin embargo, parece lógico considerar el tratamiento conservador hasta resolver la infección en los pacientes COVID-19 graves. 

  Conclusión

  La pandemia COVID-19 representa un desafío asistencial. En aquellos pacientes libres de enfermedad la indicaciones deben ser las establecidas por las guías mientras que en los enfermos COVID-19 deben diferirse los procedimientos cuando sea posible.

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Recomendaciones del CACI sobre el tratamiento intervencionista durante la pandemia COVID-19

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