Figura 1. Ecografía renal, corte longitudinal. Hematoma perirrenal (flecha azul).

Figura 2. Pseudoaneurisma (flecha azul a izquierda). Extravasación a retroperitoneo (flecha roja a...

Figura 3. Control angiográfico final. Oclusión total de la arteria afectada, sin signos de...

Caso clínico

Paciente de 14 años, 46,5 kg, con lupus eritematoso sistémico, con compromiso de su función renal, síndrome nefrótico, en tratamiento con ciclos de ciclofosfamida y de base metilprednisolona, amlodipina, enalapril y atenolol, a quien se le practicó una biopsia renal percutánea guiada con ecografía. El procedimiento se realizó con técnicas estándar, en decúbito prono, bajo anestesia general. Se efectuaron punciones en el riñón derecho. Se realiza compresión por 10 minutos, no observándose hematoma en control ecográfico realizado a los 15 minutos posprocedimiento.

La paciente presenta dolor lumbar intenso luego de 8 horas, que no cedió con analgésicos y asoció posteriormente náuseas y sensación de mareo. En la hora siguiente presentó palidez progresiva e hipotensión, requiriendo expansión de volumen, inicialmente con cristaloides y transfusiones. En analítica de control se objetivó anemización aguda (disminución de 3,5 g/dl de hemoglobina respecto a control previo), siendo el estudio de coagulación normal.

El estudio ecográfico muestra una colección hiperecogénica heterogénea perirrenal, que ocupa el espacio de Morrison, adyacente al psoas derecho y llega al espacio parietocólico con un tamaño aproximado de 12,3×5,3×5,4 cm que se interpreta como contenido hemático (Figura 1), no presente en los controles inmediatos posbiopsia mencionados.

Dado el antecedente reciente de la biopsia renal, el cuadro clínico y los hallazgos ecográficos, con diagnóstico de traumatismo vascular renal, se trasladó la paciente a la sala de Angiografía y Hemodinamia para la realización de un estudio angiográfico y eventual procedimiento terapéutico endovascular (embolización). Por técnica de Seldinger se ingresó por arteria femoral derecha. Con ayuda de un catéter Cobra II de 4Fr se cateterizó en forma selectiva la arteria renal derecha y se realizaron series angiográficas, con sustracción digital, en la que se observan signos angiográficos en favor de sangrado activo, con extravasación del medio contraste hacia retroperitoneo, a partir de un ramo segmentario en topografía del polo inferior, asociado también a la presencia de un pseudoaneurisma de aproximadamente 6 mm de diámetro a ese nivel (Figura2).

Acto seguido, se procedió a la cateterización superselectiva del ramo afectado por medio de un microcatéter ProgreatÒ de 2.4Fr (Terumo Medical Corporation, Somerset, NJ, EE.UU.) y a la embolización con un microcoil de platino de 0.018” por 3 mm de diámetro (Nester Embolization CoilÒ, Cook Medical, Bloomington, IN, EE.UU.). En los controles angiográficos se observa la oclusión del ramo arterial afectado, sin signos de extravasación. (Figura 3). Posteriormente, la paciente evolucionó en forma favorable, sin necesidad de nuevas transfusiones ni síndrome posembolización. En relación al hematoma perirrenal, los controles ecográficos mostraron su reducción de tamaño en forma paulatina con el transcurso de los días.

Desde el punto de vista clínico, la ausencia de signos de sangrado inmediato tras el procedimiento de biopsia renal no descarta la posterior aparición de una posible complicación hemorrágica, que puede ser de diferente magnitud, desde una simple colección laminar perirrenal a, como ha ocurrido en este caso, una hemorragia aguda y severa que puso en riesgo la vida dela paciente. Por este motivo, se recomienda la observación hospitalaria durante un periodo de 24 hs. Esta técnica fue introducida en 1951 por los daneses Iverseny Brun mediante una modificación de la punción-aspiración hepática, técnica descripta por estos mismos autores.

La biopsia renal percutánea es un procedimiento seguro que ha mejorado en los últimos años gracias al desarrollo de la ecografía renal y los dispositivos automáticos con aguja para la toma de la muestra. Está indicada para el diagnóstico, la determinación del pronóstico y la definición del tratamiento de múltiples enfermedades renales. Las complicaciones relacionadas con este procedimiento se han descrito en hasta un 13% de casos; el 6% de ellas pueden considerarse mayores, que necesitan intervenciones médicas como transfusiones o procedimientos invasivos (radiográficos o quirúrgicos) y en un 0,1% de los casos pueden suponer un riesgo la vida. La mayoría de las complicaciones mayores ocurren en las primeras 24 hs, en el 90% de los pacientes, y en un 33% de los casos, después de las primeras 8 hs6-8.

En comparación con la revisión quirúrgica, los procedimientos endovasculares proporcionan un diagnóstico precoz, con mínima invasión, permitiendo además en el mismo acto un tratamiento rápido y efectivo mediante la embolización selectiva de la arteria sangrante, preservando la irrigación del resto del parénquima renal. Los casos documentados en la literatura que han sido tratados mediante este procedimiento en pacientes pediátricos son escasos y la mayoría de ellos han sido reportados en adultos2,9,10.

Habitualmente, los procedimientos endovasculares para el tratamiento de complicaciones agudas secundarias a procedimientos quirúrgicos/percutáneos, permiten el tratamiento muchas veces definitivo de la lesión, con la conservación de una gran parte del parénquima renal, sin afectación significativa de la función renal. Cabe recordar que la opción quirúrgica para el manejo de estas complicaciones implica una heminefrectomía y en muchos casos, la nefrectomía total.

Las complicaciones más frecuentes relacionadas con las técnicas endovasculares son aquellas pertinentes a cualquier procedimiento endovascular (hematoma en el sitio de punción, hemorragia, disección vascular). Particularmente en lo que se refiere al procedimiento terapéutico de la embolización, las complicaciones reportadas incluyen la migración del agente embolizante, la embolización incompleta o complicaciones tromboembólicas. Según la magnitud del territorio embolizado puede presentarse un cuadro clínico denominado síndrome posembolización, que incluye dolor en el flanco, náuseas y/o vómitos. Estos síntomas suelen ser leves y autolimitarse, sin requerir tratamiento específico9.

La posibilidad de disponer de la angiografía y los procedimientos endovasculares asociados en aquellos centros en los que se realizan biopsias renales es importante, ya que han demostrado ser técnicas mínimamente invasivas, seguras, que permiten un diagnóstico y tratamiento precoz en complicaciones graves, con mínimos efectos secundarios y con menor impacto sobre el parénquima renal. Debe considerarse de forma temprana en el manejo de estos pacientes, ya que además de conservar el riñón afectado permite salvar la vida del paciente en complicaciones serias como la descripta en este caso.

1. Indicaciones y complicaciones de la embolización renal: Análisis retrospectivoPascual Fernández, Ángela; Calleja Escudero, Jesús; Pesquera Ortega, Laura; Martín Martín, Sergio; Arreba González, Emilio; Cortiñas González, José Ramón. Revista Chilena De Urología | Volumen 79 | Nº 1 año 2014

2. Traumatismos vasculares renales M. Maynar, R. Reyes, G. Romero, E. Górníz, I. M. Pulíno, R. Rostaeno, P. Rubio. Clínicas Urológicas de la Complutense, 1, 597-620, Editorial Complutense, Madrid, 1992.

3. Embolización mediante angiografía selectiva renal para el tratamiento de hemorragia tras realización de biopsia renal percutánea Autor para correspondencia. Correo electrónico: rouseroll@yahoo.es (R. López López). doi: 10.1016/j.anpedi.2011.03.004.

4. PUNCION BIOPSIA RENAL A PROPOSITO DE SUS COMPLICACIONES Por los Dres. ARMANDO TRABUCCO, LISANDRO SANCHEZ SAÑUDO. Revista Argentina de Urología y Nefrología Volumen XXXIII - N° 4-5-6 - Páginas “117 a 128

5. Biopsia renal ecodirigida M. Rivera Gorrin Servicio de Nefrología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid Nefrologia 2010;30(5):490-2

6. Rentabilidad y seguridad de la biopsia renal percutánea en riñones nativos con aguja automa´tica de 16G J.R. Fortun˜o Andre´s_, S. de Lamo Mun˜oz, E. Garcı ´a Pe´rez y A. Mateos A´lvarez. Radiologı´a. 2010;52(2):153–156

7. Complicaciones asociadas a la biopsia renal percutánea. Experiencia en España 50 años después K. Toledo1, M.J. Pérez1, M. Espinosa1, J. Gómez1, M. López1, D. Redondo1, R. Ortega2, P. Aljama1 Nefrologia 2010;30(5):539-43.

8. Biopsia renal retroperitoneoscópica: análisis de los últimos 4 años. Militello C.F., Koren C., Ferraris F., Kohan D., Schinoni J., Longo E. Arg. de Urol. · Vol. 75 (3) 2010 (136-141) ISSN 0327-3326

9. BIOPSIA RENAL EN PEDIATRIA: ANALISIS DE LA CASUISTICA DE 28 ANOS. HOSPITAL DE NINOS DE VALENCIA. VENEZUELA Orta Nelson*, Coronel Valerio*, Lara Elsa*, Escalona Betlys*, Dominguez Luis*, Zibaoui Patricia*, Peralta Carolina*, Pinto Jose A***, Weffer Maria I**, Romero Sandra***, Daboin Iraida***, Planchart Annie***ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2009; Vol 72 (4):123 – 128

10. Renal Arteriovenous Shunts: Clinical Features, Imaging Appearance, and Transcatheter Embolization Based on Angioarchitecture. VASCULAR/INTERVENTIONAL RADIOLOGYRadioGraphics 2016; 36:0000–0000 Published online 10.1148/rg.2016150124

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Embolización superselectiva intrarrenal para el tratamiento de hemorragia severa post-biopsia renal percutánea en un paciente pediátrico

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