Tabla 1. Resultados clínicos con seguimiento a 1 año del NOTION trial.

Tabla 2. Puntos finales con seguimiento a 2 años del PARTNERS 2 clinical trial.

Tabla 3. Eventos adversos y sobrevida con seguimiento a 3 años del OBSERVANT trial.

Desde su inicio, el reemplazo de válvula aórtica por vía percutánea (TAVR) se fue transformando rápidamente en el tratamiento de elección de pacientes con estenosis aórtica severa (área < 0,9 cm) en quienes la cirugía convencional de reemplazo valvular (SAVR) presentaba alto riesgo o directamente estaba contraindicada1-3.

Estudios aleatorizados y largos registros demostraron una reducción de mortalidad, pocas veces reportada en medicina interna, con el uso de las dos válvulas cardíacas disponibles en ese momento: Edwards-Sapien (Edwards) y CoreValve (Medtronic)2-6. Recientemente, con el aumento de la experiencia del operador y la mejora de los sistemas de implantación de la válvula transcatéter por el perfeccionamiento significativo de los sistemas de implante, se ha manifestado una tendencia mundial a utilizar TAVR en pacientes en quienes el riesgo operatorio con SAVR es bajo o intermedio7-12, y esta tendencia ha sido evaluada en estudios observacionales con un número relativamente pequeño de pacientes13-17.

Últimamente hemos visto informes de estudios aleatorizados y registros prospectivos y controlados en pacientes con estenosis aórtica severa y riesgo intermedio o bajo, que creo amerita su comentario y análisis en este Editorial, dado el impacto clínico y sanitario que puede tener en nuestro país la indicacion de TAVR en grupos de riesgo intermedio o bajo.

A mi entender, tres trabajos se destacan y los comentaremos acá: los aleatorizados NOTION y PARTNERS II y el estudio observacional OBSERVANT10,14,18-20.

El estudio NOTION18 fue realizado en Dinamarca y Suecia en tres centros por investigadores independientes que utilizaron la válvula autoexpandible CoreValve (Medtronic Inc, Minneapolis, EE.UU.).

De un grupo inicial de 1576 pacientes, fueron aleatorizados finalmente 280 pero efectivamente tratados 274, es decir, el 17,3%: 139 asignados a TAVR y 135 a SAVR; 81,8% de los pacientes incluidos estaban con un riego de mortalidad cardíaca a 30 días bajo (STS-PROM < 4).

Los resultados a 30 días y un año en cuanto a la incidencia de muerte de cualquier causa, infarto y stroke fueron similares entre ambos tratamientos, al igual que la incidencia de muerte cardíaca y stroke, aunque más altos en el grupo de SAVR (Tabla 1).

Es de hacer notar que el estudio fue planeado para demostrar la superioridad de TAVR sobre SAVR aunque no se entienden las diferencias predecibles entre ambos grupos donde los eventos estimados asociados a SAVR y TAVR eran del 15% y 5%, respectivamente. En efecto, la estimación de eventos en el grupo TAVR estuvo lejos de los cálculos iniciales y fue del 13,1% a un año, con lo cual está claro que el tamaño de la muestra estuvo, a mi entender, mal calculado y el estudio no tiene el tamaño suficiente para demostrar sus objetivos.

Sin embargo, y hecha esta aclaración, está claro que en una población de riesgo bajo/intermedio los puntos finales primarios del estudio así como los de muerte y stroke de ambos procedimientos fueron similares, que el tratamiento con SAVR estuvo asociado con una significativa mayor incidencia de sangrado, insuficiencia renal, fibrilación auricular y shock cardiogénico; y por el contrario, el tratamiento percutáneo con TAVR estuvo asociado a una mayor incidencia de marcapaso definitivo (38%), insuficiencia perivalvular (p< 0,001) así como también una mayor disnea y disminución de la clase funcional, que puede estar relacionada con la presencia de insuficiencia residual perivalvular. Un resumen de los principales hallazgos del NOTION están descriptos en la Tabla 1.

El otro estudio aleatorizado, y sin duda el de mayor relevancia entre TAVR y SAVR en pacientes con estenosis aórtica severa (área < 0,9 cm) y riesgo intermedio (score STS 5,8 en ambos grupos), fue sin duda el PARTNERS 2, recientemente publicado19..

Dos mil treinta y dos pacientes con estenosis aórtica severa, en 57 centros de EE.UU. y Canadá, fueron asignados al azar a SAVR o TAVR con la endoprótesis con balón expandible Sapien XT (Edwards Life Science, EE.UU.). El punto final primario fue la muerte de cualquier causa o stroke a 2 años. El cálculo de la muestra fue una hipótesis de no inferioridad de TAVR sobre SAVR; 76,3% de los pacientes se incluyeron en la cohorte de acceso transfemoral y 23,7% en la cohorte de acceso ya sea transapical o transaórtico.

A dos años de seguimiento, la incidencia de muerte y stroke fue similar entre ambos grupos: 19,3% en el grupo TAVR y 21,1% en el grupo de cirugía (p=0,25). Sin embargo, en el subgrupo de acceso femoral, el implante percutáneo de válvula aórtica mostró una menor tasa de muerte y stroke que la cirugía convencional: 20% vs. 16,3% para SAVR y TAVR, respectivamente (HR=0,74; IC: 0,61-0,99; p=0,04), mientras que en la cohorte de acceso transtorácico los resultados fueron similares en los dos grupos. El implante percutáneo de válvula aórtica estuvo asociado a menor incidencia de insuficiencia renal aguda, fibrilación auricular y hemorragias agudas; en cambio, el implante con cirugía convencional tuvo menor incidencia de regurgitación perivalvular. La presencia en el grupo TAVR de regurgitación perivalvular moderada a severa estuvo asociada con una mayor mortalidad a largo plazo (p< 0,001). Un hallazgo de interés fue que la necesidad de implante de marcapaso definitivo no fue diferente con ambas técnicas (8,5% y 6,9% con TAVR y SAVR, respectivamente; p=0,17), hecho que contrasta sensiblemente con los hallazgos del estudio anterior, que alcanzó el 38% en el grupo de implante percutáneo.

Los hallazgos más importantes de este estudio están resumidos en la Tabla 2.

El último estudio para analizar en este Editorial es el OBSERVANT10,14,20, que si bien no es aleatorizado se trata de un extenso registro prospectivo y controlado de 93 centros de Cardiología y Cirugía Cardíaca de Italia, que debían tener la característica de poder ofrecer ambos tipos de procedimientos, es decir TAVR o SAVR. Solo fueron incluidos pacientes con riesgo bajo EuroSCORE II < 4%, y las válvulas percutáneas implantadas fueron tanto la CoreValve (Medtronic Inc.) como la Sapien XT (Edwards Lifescience, Irvine CA). A fin de no incluir pacientes con algún tipo de riesgo además del EuroSCORE bajo, eran excluidos aquellos que tenían aorta en porcelana, tórax hostil, requerimientos de oxigenoterapia, procedimientos de revascularización concomitantes y/o procedimientos de emergencia. El estudio fue organizado y monitorizado por el Instituto Italiano de Salud.

Inicialmente se incluyeron 7618 pacientes, pero de estos solo 3402 (44,7%) llenaron los criterios de inclusión de este estudio con EuroSCORE II < 4%; 2871 recibieron SAVR y 531 TAVR. En 91% de los pacientes tratados percutáneamente se utilizó la vía femoral. Dado que los grupos tenían diferentes características basales, se realizó un análisis de grupos comparables mediante un propensity score y fue así que los autores obtuvieron 355 pacientes en cada grupo absolutamente similares.

A 30 días, la mortalidad y la incidencia de stroke, que eran los puntos primarios de este estudio, fueron similares en ambos grupos. Sin embargo, el TAVR estuvo asociado a una significativa mayor incidencia de taponamiento cardíaco, regurgitación perivalvular, requerimientos de marcapaso definitivo y complicaciones vasculares. Por otro lado, SAVR estuvo asociado a una significativa mayor frecuencia de shock cardiogénico, sangrado severo e insuficiencia renal aguda. A tres años de follow up, los pacientes tratados con SAVR tuvieron una significativa mejor sobrevida que aquellos tratados con TAVR (83,4% y 72%, respectivamente; p< 0,001) e igualmente la incidencia de sobrevida de eventos combinados como muerte, stroke, infarto y nuevas revascularizaciones fueron mejores con SAVR 80,9% que con TAVR 63,7% (p< 0,001).

A diferencia de los dos estudios anteriores, hubo una incidencia significativamente mayor de stroke en el grupo TAVR (9,4% vs. 3% con SAVR) que difiere de la incidencia de stroke reportada para esta técnica en los dos anteriores estudios y que puede explicar la diferencia de mortalidad alejada. Los autores no especifican cuál fue el régimen antitrombótico utilizado en los pacientes con reemplazo percutáneo, de manera que no se puede extraer información de este hallazgo, pero claramente es diferente del de los estudios aleatorizados anteriormente mencionados en este Editorial.

Los principales hallazgos de este estudio están resumidos en la Tabla 3.

En resumen, los dos estudios aleatorizados estarían a favor de mover la indicación de implante percutáneo de válvula aórtica a grupos de riesgo intermedio mientras que, en aquellos con riesgo bajo, el estudio observacional italiano mostró resultados más favorables a la cirugía de reemplazo convencional. Hay que tener en cuenta que en los tres estudios, a pesar de tratarse de pacientes con riesgo bajo o intermedio, la edad fue de 80 años, no se incluyeron pacientes con procedimientos de revascularización combinados, que en nuestro país tienen una mortalidad hospitalaria del 13%22, y finalmente estos tres estudios también excluyeron poblaciones con pacientes más jóvenes, en quienes la sobrevida libre de degeneración valvular protésica así como una incidencia alta (30% o más) de necesidad de implante de marcapaso definitivo se transforman en factores de suma importancia.Recientemente se ha comunicado que esta con las primeras generaciones de válvulas percutáneas fue del 82% después de los 4 años pero alrededor del 50%23 después de los 6 años, lo que sin duda no es solo inherente de los implantes percutáneos, también son vistos en las válvulas biológicas utilizadas en cirugía convencional24, pero sin duda deberán necesariamente ser tenidos en cuenta a la hora de modificar las indicaciones de reemplazo valvular aórtico con cualquiera de las dos técnicas a grupos de menor riesgo incluyendo poblaciones mas jóvenes.

En definitiva, seguramente se necesitan más datos aleatorizados y estudios observacionales para mover drásticamente las indicaciones de implante percutáneo de válvula aórtica, no obstante lo cual creemos que hoy tenemos evidencia clínica para decir que en pacientes mayores de 70 años con riesgo intermedio el reemplazo percutáneo de la válvula aórtica es sin duda una opción que deberá ser considerada dentro de las posibilidades terapéuticas para este tipo de pacientes, aunque el costo/efectividad en sistemas de Salud Pública como el que existe en nuestro país es un factor que deberá también ser tenido en consideración hasta que los costos de las prótesis percutáneas no alcancen su punto de equilibrio.

Alfredo E. Rodríguez MD, PhD, FACC, FSCAI
Editor en Jefe, Revista Argentina de Cardioangiologia Intervencionista (RACI)

1. Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010;363:1597-607.

2. Popma JJ, Adams DH, Reardon MJ, et al. Transcatheter aortic valve replacement using a self-expanding bioprosthesis in patients with severe aortic stenosis at extreme risk for surgery. J Am Coll Cardiol 2014;63:1972-81.

3. Smith CR, Leon MB, Mack MJ, et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med 2011;364:2187-98.

4. Adams DH, Popma JJ, Reardon MJ, et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding prosthesis. N Engl J Med 2014;370:1790-8.

5. The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC), theEuropean Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Guidelines on the managementof valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J 2012;33:2451-96.

6. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heartisease: a report of the American College of Cardiology/American Heart AssociationTask Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;63(22):e57-185.

7. Généreux P, Webb JG, Svensson LG, et al. Vascular complications after transcatheter aortic valve replacement: insights from the PARTNER (Placement of AoRTic TraNscathetER Valve) trial. J Am Coll Cardiol 2012;60:1043-52.

8. Kahlert P, Knipp SC, Schlamann M, et al. Silent and apparent cerebral ischemia after percutaneous transfemoral aortic valve implantation: a diffusion-weighted magnetic resonance imaging study. Circulation 2010;121:870-8.

9. Hamm CW, Möllmann H, Holzhey D, et al. The German Aortic Valve Registry (GARY): in-hospital outcome. Eur Heart J 2014;35:1588-98.

10. Tamburino C, Barbanti M, D’Errigo P, et al. 1-Year outcomes after transfemoral transcatheter or surgical aortic valve replacement: results from the Italian OBSERVANT Study. J Am Coll Cardiol 2015;66:804-12.

11. Piazza N, Kalesan B, van Mieghem N, et al. A 3-center comparison of 1-year mortality outcomes between transcatheteraortic valve implantation and surgical aortic valve replacement on the basis ofpropensity score matching among intermediate-risk surgical patients. JACC Cardiovasc Interv 2013;6:443-51.

12. Wenaweser P, Stortecky S, Schwander S, et al. Clinical outcomes of patients with estimated low or intermediate surgical riskundergoing transcatheter aortic valve implantation. Eur Heart J 2013;34:1894-905.

13. Latib A, Maisano F, Bertoldi L, et al. Transcatheter vs surgical aortic valve replacement in intermediate-surgical-riskpatients with aortic stenosis: a propensity score-matched case-control study. Am Heart J 2012;164:910-7.

14. D’Errigo P, Barbanti M, Ranucci M, et al. Transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacementfor severe aortic stenosis: results from an intermediate risk propensity-matched populationof the Italian OBSERVANT study. Int J Cardiol 2013;167:1945-52.

15. Schymik G, Heimeshoff M, Bramlage P, et al. A comparison of transcatheter aortic valve implantation and surgicalaortic valve replacement in 1,141 patients with severe symptomatic aortic stenosisand less than high risk. Catheter Cardiovasc Interv 2015; 86: 738-44.

16. Thourani VH, Suri RM, Gunter RL, et al. Contemporary real-world outcomes of surgical aortic valve replacement in141,905 low-risk, intermediate-risk, and high-risk patients. Ann Thorac Surg 2015;99:55-61.

17. Kappetein AP, Head SJ, Généreux P, et al. Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valveimplantation: the Valve Academic Research Consortium-2 consensus document. J AmColl Cardiol 2012;60:1438-54.

18. Thyregod HG, Steinbrüchel DA, Ihlemann N, et al. Transcatheter versus surgical aortic valve replacement in patients with severe aortic valve stenosis: 1-year results from the all-comers NOTION randomized clinical trial. J Am Coll Cardiol 2015;65:2184-94.

19. Leon MB, Smith CR, Mack MJ, et al. Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med 2016;374:1609-20.

20. Rosato S, Santini F, Barbanti M, et al. Transcatheter Aortic Valve Implantation Compared With Surgical Aortic Valve Replacement in Low-Risk Patients Circ Cardiovasc Interv 2016;9:e003326. doi: 10.1161/circinterventions.115.003326.

21. Binder RK, Rodés-Cabau J, Wood DA, et al. Transcatheter aortic valve replacement with the SAPIEN 3: a new balloon expandable transcatheter heart valve. JACC Cardiovasc Interv 2013;6:293-300.

22. Lowestein H, Guardiani D, Pieroni F, et al. Realidad de la cirugía cardíaca en la República Argentina. Registro CONAREC XVI. Rev Argent Cardiol vol. 78, núm. 3, mayo-junio, 2010, pp. 228-237.

23. Early Transcatheter Aortic-Valve Device Durability Comes Under Scrutiny Heartwire from Medscape 31/05/2016.

24. Orłowska Baranowska E, Abramczuk E, Grabowski M, et al Factors affecting long-term survival after aortic valve replacement. Kardiol Pol 2012;70(11):1120-9.

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