Figura 1.

Figura 2. A, B, C, D.

Introducción

La oclusión venosa central (OVC) tiene una incidencia de 25% a 40% en los pacientes en hemodiálisis, con secuelas que incluyen disfunción y pérdida del acceso vascular1. La alta incidencia de OVC se debe al uso de catéteres de forma prolongada y al alto flujo generado por los accesos nativos y protésicos, que generan hiperplasia intimal venosa y oclusión2. La OVC se manifiesta como edema unilateral en cara, cuello o brazo, aumento de presiones intradiálisis y falla del acceso. El objetivo es aliviar los síntomas y mantener el acceso funcionando. La estrategia endovascular es la de primera elección3.

Pasar la guía a través del segmento ocluido es un paso necesario y crucial para una recanalización exitosa. Sin embargo, algunas oclusiones son rígidas e inflexibles, por lo que no se pueden atravesar con las técnicas habituales. Se requieren estrategias alternativas más agresivas para resolver este problema. La técnica de sharp recanalization (TSR) se ha adoptado cuando los métodos endovasculares convencionales no han podido recanalizar la oclusión4. La TSR se describió por primera vez por Ferral en 19965. El procedimiento consiste en cruzar el segmento ocluido mediante el uso de la parte rígida distal de una guía 0.035”, una aguja Chiba, Colapinto, aguja de punción transyugular hepática, sistema de punción transeptal o de reentrada, radiofrecuencia o láser6.

Reportamos un paciente en hemodiálisis con OVC donde la técnica endovascular convencional fue fallida. Se efectuó revascularización endovascular de venas centrales con TSR de forma exitosa.

Caso clínico

Paciente masculino de 68 años, portador de enfermedad renal crónica en estadio 5 que se encuentra en hemodiálisis durante el último año por una fístula arteriovenosa (FAV) humerocefálica. Tiene antecedentes de múltiples catéteres venosos centrales en ambas venas yugulares y ambas venas subclavias. Evolucionó con edema doloroso de aumento gradual en miembro superior derecho, cara y cuello.

Se canuló la FAV a través de la vena cefálica derecha y se realizó una fistulografía que reveló la oclusión del tronco venoso braquicefálico derecho; el tronco venoso innominado izquierdo y la vena cava superior se encuentran permeables y se reconstituyen por circulación colateral (Figura 1).

Luego se colocó un introductor 6 Fr en la vena cefálica derecha y, con el soporte de un catéter vertebral 4 Fr y guías 0.018” y 0.035” hidrofílicas, se intentó cruzar la oclusión descripta, sin éxito, por vía anterógrada (Figura 2A). A continuación, se punza, bajo guía ecográfica, la vena femoral común derecha y se coloca un introductor 9 Fr-65 cm en la vena cava superior. Se intenta cruzar la oclusión, de forma retrógrada, de manera convencional, sin éxito.

Tras el fracaso del cruce retrógrado convencional, se utilizó la TSR con el extremo rígido de una guía 0,035” y el soporte del dilatador del introductor 9 Fr para perforar la porción distal de la oclusión. Se progresó una guía 0,018” y se realizó una dilatación progresiva con un balón de 3 mm (Figura 2B).

Posteriormente, se logró un cruce retrógrado con el soporte de un catéter vertebral 4 Fr y una guía hidrofílica 0,035”. Se capturó la guía con un lazo endovascular (Figura 2C), desde el acceso venoso cefálico, se externalizó la guía por el acceso superior (técnica de through and through), se predilató con un balón de 10 x 60 mm, se implantó un stent venoso Abre (Medtronic®Minneapolis Minnesota USA) de 16 x 100 mm y se finalizó el procedimiento con posdilatación con un balón de 14 x 60 mm.

La angiografía de control final reveló un buen flujo directo en la vena central y la desaparición completa de la circulación colateral (Figura 2D).

El edema desapareció en 48 horas.

No se registraron complicaciones relacionadas con el procedimiento. En el seguimiento ambulatorio, el paciente se encuentra en hemodiálisis posprocedimiento con buena dinámica de flujo y completa resolución del edema.

Discusión

La OVC es una complicación que afecta el acceso para hemodiálisis. Si no se puede restablecer la permeabilidad del acceso, se debe considerar la posibilidad de un acceso vascular contralateral, lo que podría conducir al agotamiento de los recursos vasculares. Por lo tanto, la recanalización es crucial para el tratamiento de la OVC; sin embargo, factores como calcificación, circulación colateral o tortuosidad vascular pueden dificultar la recanalización. La TSR es un método alternativo eficaz cuando los métodos convencionales no logran la recanalización.

Existen limitaciones en el uso de la TSR para el tratamiento de OVC. En primer lugar, debido a las dificultades que presentan las estructuras anatómicas alrededor de las venas ocluidas como el corazón y grandes vasos (arco aórtico y las arterias carótidas). Por lo tanto, existe una probabilidad mucho mayor de complicaciones graves cuando se utiliza la TSR para tratar la OVC. En segundo lugar, la presión negativa en la cavidad torácica dificulta el control del sangrado tras una perforación venosa. En tercer lugar, la seguridad de la TSR en las venas torácicas disminuye debido a la presencia de estructuras curvas.

La TSR no es la primera opción para el tratamiento de la OVC por diversas razones. El tiempo de procedimiento de la TSR es significativamente mayor que el de los métodos de recanalización convencionales. El tiempo de exposición a la radiación también es notablemente mayor. El hematoma mediastínico, el hemotórax y el derrame pericárdico son complicaciones comunes de la TSR, con una incidencia del 4%7.

Para mejorar la tasa de éxito y reducir la incidencia de complicaciones de la TSR, se debe realizar una evaluación por angiotomografía o angiografía con sustracción digital antes del procedimiento para valorar la longitud de la oclusión, si se trata de una lesión dura (calcificada) y si existen vasos colaterales7.

Finalmente, es necesaria una técnica de through and through, una vez cruzada la oclusión con una guía, para asegurar que un balón o stent pueda atravesar la oclusión. La TSR puede realizarse de forma centrífuga o centrípeta. La ventaja de la dirección centrífuga es que el riesgo de lesión cardíaca es relativamente bajo, y la desventaja de la dirección centrípeta es el riesgo aumentado de lesión cardíaca7.

En el presente caso clínico, utilizamos el extremo rígido de una guía 0.035” para la TSR. Esta técnica está indicada para una OVC corta y relativamente recta. Las ventajas son: se puede realizar a través de múltiples puntos de acceso, a un costo bajo y las guías están disponibles en la mayoría de las salas de intervención. La principal desventaja es que el extremo rígido no suele navegar bien dentro del catéter de diagnóstico en anatomías venosas tortuosas, ya que tiende a moverse simplemente en una trayectoria recta. Otra desventaja es que puede requerir una fuerza considerable para atravesar una oclusión venosa crónica y fibrótica, lo que puede provocar complicaciones secundarias a la perforación de las estructuras adyacentes a la oclusión tras el avance inadvertido del extremo rígido más allá del objetivo.

Conclusión

Existen varias técnicas de revascularización eficaces para tratar las OVC tras un intento fallido con técnicas convencionales. Las tasas de complicaciones son variables, relativamente bajas y parecen depender de algunos factores, como el dispositivo utilizado, la experiencia del operador y las características de la OVC. Independientemente de la TSR utilizada, es fundamental una técnica meticulosa y la preparación para el manejo de complicaciones potencialmente mortales.

1. Nasser MM, Ghoneim BM, Elmahdy H, Younis S. The outcome of sharp recanalization of chronic central venous occlusions in patients undergoing hemodialysis. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2024;12(1):1-8.

2. Lumsden AB, McDonald MJ, Isiklar H, et al. Central venous stenosis in the hemodialysis patient: incidence and efficacy of endovascular treatment. Cardiovasc Surg 1997;5:504-9.

3. III. NKF-K/DOQI clinical practice guidelines for vascular access: update 2000. Am J Kidney Dis 2001;37(Suppl. 1):S137–81. https://doi.org/10.1016/s0272-6386(01) 70007-8.

4. Cohen EI, Beck C, Garcia J, et al. Success rate and complications of sharp recanalization for treatment of central venous occlusions. Cardiovasc Intervent Radiol 2018;41:73-9.

5. Ferral H, Bjarnason H, Wholey M, et al. Recanalization of occluded veins to provide access for central catheter placement. J Vasc Interv Radiol. 1996;7(5):681–5.

6. Rizk T, Gayed A, Stringfellow S, et al. Review of Sharp Recanalization Techniques in Central Venous Occlusions. Cardiovasc Intervent Radiol (2024) 47:1626–1641.

7. Chen B, Lin R, Dai H, et al. Sharp recanalization for treatment of central venous occlusive disease in hemodialysis patients. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2022;10:306-12.

8. Liu Z, Tang Y, Huang J, et al. Efficacy and safety of sharp recanalization with the stiff end of a microguidewire for treatment of refractory central venous occlusions in hemodialysis patients. Ann Vasc Surg. 2024;98:398–405.

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Revascularización endovascular de venas centrales mediante la técnica de sharp recanalization en un paciente en hemodiálisis

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